【摘要】例假和妊娠期间雌激素和孕酮的变化会导致或加重胃食管反流，可表现为呼吸道症状，当咳喘患者症状发作与例假或妊娠有关时，应考虑到有反流的可能。 

【关键词】例假  妊娠  胃食管反流病  咳喘

1.临床资料：

患者刘x丽，女34岁，主因“咳嗽、咳痰21年、憋喘11年，反酸、烧心5-6年”入院。患者于21年前初潮时出现咳嗽、咳痰，此后常有发作，每月1-2次，多于例假期间发作；11年前怀孕期间呕吐严重，出现喘憋，每两周可发作1次，每次历时10余分钟，经休息可缓解，每次憋喘发作前先有胃部不适，后憋喘、咳嗽、咳痰逐渐加重，并出现夜间憋喘致醒，约每2-3天憋醒1次；5-6年前开始每天都有症状发作，发作前先觉胃胀，后反酸、烧心，再咳嗽、咳痰、憋喘，每次发作2-6个小时不等，嗳气或大便后可缓解，憋喘发作时感咽部发紧、呼吸困难、憋气胸闷并喉部发声、鼻流清涕，觉胸背痛，症状发作与季节、天气无关，刺激性气体不能诱发，但发作时遇刺激性气体可加重，进食酸辣饮食加重，卧位加重。视物不清7-8年。多年来以“慢性支气管炎”服用“氨茶碱”等药治疗，效果不明显。入我科后查24小时pH值监测，示低位病理性酸反流；胃镜示反流性食管炎，LA-B级；食管压力检查LES、UES压力正常，食管蠕动协调性差。诊断为胃食管反流病，行胃底折叠术+食管裂孔修补术治疗，术后咳2个月后随访，患者未用药治疗，咳嗽、咳痰、憋喘明显改善，视物不清症状消失。中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心纪涛

2.讨论：

该患者确诊为胃食管反流病后，手术治疗，效果明显，充分说明患者咳嗽、咳痰、憋喘及视物不清症状是由胃食管反流导致。

胃食管反流病症状主要有消化道症状及消化道外症状两部分，导致胃食管反流的机制及原因为防御机制减弱和食管清除能力下降，主要表现为食管下端括约肌压力（LES）降低和食管下端括约肌一过性松弛过度等[1]，引起LES变化的因素有多种，其中之一是激素的变化，如胃泌素、胰岛素、胆囊收缩素、雌激素、孕酮等。

当女性月经之前和妊娠期间，雌激素和孕酮是明显升高的，孕酮及雌激素对于LES的作用是降低，所以当女性月经及妊娠时易发生或加重胃食管反流。

纵观该患者病史，咳嗽、咳痰症状的发生与例假有密切联系，憋喘及视物不清与怀孕紧密相关，后症状发作与反流症状明显关联，以“慢性支气管炎”治疗多年不见缓解，经完善检查，确诊为反流并手术治疗，效果明显，最可能的机制是例假、怀孕期间发生反流，或原本就有的反流加重了，反流引起食管外症状，

即患者的咳嗽、咳痰、憋喘、视物不清。

胃食管反流病可导致咳喘，目前认为机制主要有：1.微吸入机制：胃内酸性液体反流通过咽部时形成喷射现象[2]，喷射的酸性液体形成喷雾或者微滴，激惹鼻腔引起打喷嚏或流清涕，进入喉气管引起喉气管痉挛，导致咽部发紧，咳嗽、

咳痰、憋喘，吸气性呼吸困难[3]，而该患者憋喘发作时感咽部发紧、呼吸困难、憋气胸闷并喉部发声、鼻流清涕，用胃酸喷射引起的喉气管痉挛及鼻腔激惹来解释再恰当不过了。2. 胃酸对食管的刺激导致食管上皮细胞间隙增宽[4]，反流时胃酸进入食管下端，通过增宽的间隙可以刺激食管下端的神经，食管敏感神经将刺激传入中枢，诱发气道高反应性。3. 远端食管酸化，胃酸刺激食管的化学感受器触发迷走反射，导致气道收缩，引起咳喘[5]。4. 反流时胃酸对食管下端神经刺激，导致神经激肽分泌增加，神经激肽刺激气道，引起咳喘[6] 。该患者手术后反流消失，刺激性因素解除，症状明显缓解。

妊娠期间胃食管反流的因素除了雌激素及孕酮的作用外，妊娠导致的呕吐的作用也不容忽视，呕吐时腹压明显升高，导致胃内压升高，突破LES，导致反流，该患者妊娠期间呕吐严重，亦可能是导致症状产生的因素；其次，怀孕期间子宫增大，也会导致腹压升高。

再者，该患者食管测压检查，示食管蠕动协调性差，则会导致食管清除能力下降，反流至食管内的胃酸不能及时清除，也因该是发病原因之一。

1.Castell DO Murray JA ，Tutuian R，et al.Review article：the pathophysiology of gastro-oesophageal reflux diseaseoesophageal manifestations. Aliment  Pharmacol Ther，2004,20 Suppl 9:14-25。

   2.Wang ZG .It is gastroesophageal reflux disease,but not asthma : a case report .Chin Med Sci ，2006，21(3)：189-193 。

   3.汪忠镐， 吴继敏，等。 胃食管反流导致的呼吸窘迫的原因. 医学研究杂志，2008,37（11）：1-2 。

   4. 薛艳，周丽雅，等。胃食管反流病患者食管下段鳞状上皮细胞间隙的改变.  中华消化杂志，2006，26(12):799-800 。

   5. Harding SM，Sontag SJ. Asthma and gastroesophageal reflux . Am J Gastroenterol 2000，95：S23-32 。

    6. 刘春丽， 赖克方，等。胃食管反流性咳嗽患者气道黏膜与分泌物中神经肽含量的变化 中华结核和呼吸杂志，2005,28（8）：523-524。