胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式有很多种，包括传统的开腹胆囊切除及胆总管切开取石、内镜下Oddi括约肌切开取石术随后行腹腔镜胆囊切除术（EST+LC）、腹腔镜一期胆囊切除+胆总管探查取石(LCBDE+LC)。但是目前对于胆囊结石合并胆总管结石最理想的治疗方法仍存在争议[1-3]，LCBDE 联合LC能够在一次操作中同时处理胆囊结石和胆总管结石, 有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症率低等优点, 结石清除率、早期并发症率和死亡率优于EST 联合LC[1,4-9]。随着腹腔镜技术的提高和设备的发展, LCBDE 的应用逐渐增加, 对于合适的患者被认为是比EST联合LC更有效和更可取的方法，并且适用于绝大部分胆囊结石合并胆总管结石[1,5]。在一些胆道疾病治疗中心，LCBDE联合LC成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准方法。本文就腹腔镜胆总管探查的技术及入路选择做一阐述。

腹腔镜胆总管探查的途径主要有三种，即经胆囊管途径(Transcystic Approach)、经胆总管途径探查（Transcholedochal Approach）及经胆囊管与胆总管交汇处切开探查。经胆囊管途径：是指切开胆囊管，通过胆囊管插入造影导管行胆管造影术中了解胆管情况，或者插入胆道镜进行胆道探查取石。其适应证为[10]：1、胆囊管的条件合适，使得网篮、导管或胆道镜能够顺利进入到胆管内，例如胆囊管通畅、直径大于3mm、无明显扭曲或变异等；2、胆管内结石直径一般不要超过8mm，如果结石过大，则很难通过胆囊管取出；3、结石应位于胆囊管与胆总管交汇处以下部位，大多情况下胆囊管汇入胆总管之前都会与胆总管向下并行一段，这样胆道镜经胆囊管进入胆总管后很难到达肝总管及肝内胆管，所以位于肝总管及肝内胆管的结石难以通过胆囊管取出。在操作时要充分游离和牵引胆囊管，逐渐解剖游离胆囊管直至其汇入胆总管处，看清楚“三管”关系，先靠胆囊颈部夹闭胆囊管，如胆囊管较粗，则需要丝线结扎，沿胆囊管纵行切开前壁，可用电切的方式切开，切开时如见到胆汁流出或螺旋瓣结构，表明胆囊管的前壁全层已被切开，继续切开约0.5cm，遇有出血用电钩轻点止血，切开后用弯钳轻轻扩张，撑开螺旋瓣，沿胆囊管走行插入胆总管内，轻轻扩开汇合处。如果有术中造影的条件，则可以从锁骨中线的切口处入一细套管，并插入取石网篮，将网篮通过胆囊管插至胆总管下段，先经过胆管造影，如看到结石则直接用网篮套住取出（图1、2、3）。如术前结石诊断明确，也可先试用网篮直接取石，然后再造影看结石是否取尽，这样可节省手术时间。在用网篮插入胆囊管时要注意避免穿破胆囊管，造成假道，致使取石失败。如果没有术中造影的条件或者直接用网篮取石不成功，则需通过胆囊管插入胆道镜，在胆道镜的直视下用网篮取石（图4、5、6）。胆总管的结石大多数是从胆囊内掉入胆总管中，这些病人的胆囊管相对较粗，一般使用直径小于5mm的胆道镜就能通过胆囊管。如胆囊管较细，则可先行胆囊管扩张，可先用细导丝通过胆囊管，然后在导丝引导下放置柱状球囊，球囊注水加压扩张胆囊管，使得胆道镜能进入胆管内。如果胆道镜检查结石完全取尽，胆管末端通畅，则可直接夹闭胆囊管，最后常规完成胆囊切除。如果胆囊管切开处离胆总管很近，使用钛夹不易夹闭完全，术后有胆漏的风险，胆囊管残端用3个0或4个0可吸收线缝扎更为稳妥。如果结石较多，且易夹碎，或者网络反复操作通过乳头造成乳头痉挛水肿，可通过胆囊管放置一细引流管至胆总管内，减轻胆管压力，预防胆漏，同时便于术后胆管造影，如果没有结石残留，一般术后2周后可拔除。经胆囊管途径胆总管探查取石，其术后恢复过程与单纯LC相似，操作相对简单，不需要缝合胆总管[11]，没有损伤胆总管和术后胆管狭窄的担心，并发症率低，因此，腹腔镜下经胆囊管行胆管探查取石是治疗胆总管结石的首选方法[3-4,11]。

经胆总管途径：当胆管结石数目多、体积大或者结石位于肝总管以上时，经胆囊管途径难以将结石取出，如果胆囊管与胆总管汇合变异或胆囊管扭曲严重不通畅，也无法经胆囊管行胆总管探查取石，此时就需要切开胆总管取石[3,12]。在打开Calot三角后，仔细游离显露出胆总管前壁，沿胆总管纵行切开，切口的大小取决于结石，一般在1cm左右，可用电切的方式，如果结石较大切开可适当延长。切开后吸尽胆汁，如果看到结石，则直接钳夹取出。胆总管取石的方法一般有三种，一种是水冲法，方便、无创，适合于小结石或结石残渣，可以直接用冲洗器插入至胆总管内，加压冲洗，一般小结石可以冲出来，节省手术时间；胆道器械取石法，一般适用于视野内可见之结石，如果结石不在视野之内，取石时术者需要有手感，如操作不当容易夹住胆管粘膜，造成胆管损伤可能；胆道镜法，最常用，准确。胆道镜一般通过主操作孔（剑突下套管）插入，有时也可通过锁骨中线下的操作孔进入。借助于套管下端对准胆管切口，使胆道镜可准确插入至胆管内。探查顺序可以先上后下，看到结石逐一取出，如果结石嵌顿，网篮难以套住时则需要先碎石治疗，常用的碎石方法有等离子冲击波碎石、液电碎石及激光碎石等。结石取尽后，胆道镜再仔细检查肝内及肝外胆管有无异常，根据胆管的粗细选择合适的T管，一般常用18Fr至24Fr的T管，将T管放入胆管之后，间断缝合胆总管前壁，可用3个0或4个0可吸收线在T管上下各缝2、3针，缝合完毕后检查有无胆汁渗漏，必要时可将T管长臂提至腹腔外，行T管造影进一步明确结石是否取尽（图7、8、9）。有时缝合的针眼少量渗出也不用担心，只要开放T管保持胆汁流出通畅，腹腔放置好引流管一般术后不会出现胆漏。腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流术对术者的腔镜操作技术要求较高，如果胆管直径较细，则有术后胆管狭窄的风险，而且放置T管时间较开腹手术时间长，拔除T管需要4至6周的时间，给病人的生活质量带来一定的影响，同时可能出现胆总管T管引流的并发症，包括拔管时窦道撕裂、T管滑脱、T管扭曲、胆汁引流量异常等[13]。这些缺点使腹腔镜胆总管T管引流术降低了腹腔镜的微创优势，所以有人尝试腹腔镜胆总管一期缝合[14-16]，如果术前没有胆管狭窄梗阻的表现，肝功能基本正常，术中胆道镜或胆管造影未见残留结石，而且对胆总管末端开口基本无机械性刺激，可以考虑行胆总管一期缝合，不放置T管。如果术前病人放置ENBD或PTCD引流管，则一期缝合更为安全。目前胆总管一期缝合尚存在争议，需慎重选择。一些随机对照研究认为腹腔镜胆总管一期缝合效果要优于胆总管T管引流术[14-16]，说明随着腹腔镜技术的进步和经验的积累，只要严格掌握好适应证，腹腔镜胆总管一期缝合是完全可行的[7,17]。

经胆囊管与胆总管交汇处途径：如果胆囊管较细，胆道镜难以进入或结石难以通过胆囊管取出，而胆总管直径正常如直接切开胆总管担心术后胆管狭窄的风险，在这种情况下可以考虑经胆囊管与胆总管汇合处途径，即沿胆囊管切开直至其汇入胆总管处，切开胆总管少许，这样胆道镜可直接进入胆总管内进行探查取石，取石结束后根据最后胆管探查的情况决定直接缝合胆管还是放置T管引流。由于打开胆囊管与胆总管汇合处，胆道镜直接进入胆总管内，并且能到达肝总管及肝内胆管内，胆囊管与胆总管交汇处的胆管相对膨大，胆管没有完全打开，大大降低了胆管狭窄的风险。经胆囊管与胆总管交汇处切开探查，既克服了因胆囊管细小或扭曲等条件难以进入胆总管的缺点，又避免了胆总管直接切开探查术后胆管狭窄的风险，一期缝合胆管也降低了胆漏的发生率，值得进一步开展。

参考文献：

1. Savita KS, Bhartia VK. Laparoscopic CBD Exploration. Indian J Surg, 2010, 72: 395-399.

2. Costi R, Mazzeo A, Tartamella F, Manceau C, et al. Cholecystocholedocholithiasis: a case-control study comparing the short- and long-term outcomes for a “laparoscopy-first” attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy). Surg Endosc, 2010, 24:51-62.

3.       Hanif F, Ahmed Z, Samie MA, et al. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first choice for common bile duct stones. Surg Endosc. 2010, 24: 1552-1556.

4.       Heili MJ, Wintz NK, Fowler DL. Choledocholithiasis: endoscopic versus laparoscopic management. Am Surg. 1999, 65: 135-138.

5. MKW Li, CN Tang，ECH Lai. Managing concomitant gallbladder stones and common bile duct stones in the laparoscopic era: A systematic review. Asian J Endosc Surg. 2011,4: 53-58.

6. 彭颖，王立新. 胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方法比较. 中国微创外科杂志 2007；7（2）：115－117.

7. 彭颖，王立新，徐智，等. 内镜腹腔镜联合与腹腔镜下联合方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对照 中华内镜杂志，2007，24: 342-345.

8. 王平，王业波，孙勇，等. 胆囊结石并胆总管结石三种疗法的远期并发症比较. 临床和实验医学杂志，2011，10：1836-1837.

9. 刘万涛，吴振华，李常恩，等. 两种不同微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石效果比较的系统评价. 中国循证医学杂志，2011，11:1313-1320.

10. Paganini AM, Feliciotti F, Guerrieri M, et al. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001, 11:391-400.

11. Shimizu S, Yokohata K, Mizumoto K, et al. Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002, 9: 201-205.

12. Tokumura H, Umezawa A, Cao H, et al. Laparoscopic management of common bile duct stones: transcystic approach and choledochotomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002,9: 206-212.

13. 戴北鸿，杨鸿海，佘科霖，等. 腹腔镜胆总管探查术后T管并发症的原因及防治. 生物医学工程与临床，2010，14：55-58.

14. Rojas-Ortega S, Arizpe-Bravo D, Marin Lopez ER, et al. Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis. J Gastointest Surg. 2003,7: 492-496.

15. Paganini AM, Feliciotti F, Guerrieri M, et al. Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration are safe for older patients. Surg Endosc. 2002, 16:1302-1308.

16. Petelin JB. Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc. 2003, 17: 1705-1715.

17. 吕毅，佟剑虹. 腹腔镜胆总管切开一期缝合术的临床应用. 中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5：21-22.