作者介绍：伍宁，复旦大学附属华山医院副主任医师，副教授，医学博士。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。

原位癌是否需要手术

1.  原位癌的定义

一个正常的肺腺泡细胞，在遗传基因以及外部环境，生活习惯等共同致病因子综合作用下，发展成为腺癌细胞，是个循序渐进而又特别漫长的过程，经历非典型腺瘤样增生AAH-原位腺癌AIS-微浸润癌MIA-浸润腺癌的历程。

正常肺泡上皮细胞代谢活跃，体积增大，细胞增生增多，在胸部CT图像上表现为5mm以下的纯磨玻璃结节，这个阶段称为非典型腺瘤样增生（AAH）。局部的肺泡上皮细胞呈轻度到中度的非典型增生，非典型腺瘤样增生很常见，在正常人的肺组织上都可以看到，因此是普遍的现象，腺瘤样增生细胞没有肿瘤的特征，是良性病变，对健康没有危害。

体内只有很少的一部分腺瘤样增生结节在致病因素的持续作用下，会向原位癌进展，原位腺癌（AIS），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，只有贴壁细胞，没有突破基底膜，不能有坏死。原位癌一般在CT上表现为10mm以下的纯磨玻璃结节，密度均匀，部分可以看到血管，也有些可以看到小的空洞。

2.  原位癌不具有经血或者淋巴结扩散的基础

原位癌具备癌细胞的特征，但未突破基底膜，并且具有不活跃，惰性和生长缓慢的特征。基底膜是肺泡上皮细胞下面一层很致密坚韧的薄膜，原位癌正常情况下在基底膜上整齐的排列，基底膜下面有丰富的血管和淋巴管，因此，肺癌细胞想要往远处进展，只有经血管或者经淋巴结两个途径，由于原位癌局限在基底膜上方，不能突破基底膜，不能突破基底膜，无法接触到基底膜下方的血管和淋巴管，因此不具有向远处扩散和转移的基础。

我常常把基底膜比喻成浴室的防水涂层，这层最主要的特点就是致密坚韧，基底膜将肿瘤细胞隔离在上皮细胞表面，就类似于防水涂层将水隔离在表层空间，不具有向深处远处传递的基础。因此原位癌不具有向远处扩散和转移的能力。

3.  原位癌具有惰性和生长缓慢的特征

原位癌仅仅只有很少的一部分会持续进展，最终发展成为MIA或者浸润癌。纯磨玻璃结节中，仅仅只有很少的一部分会进展。下面研究对纯磨玻璃结节进行了10年的CT 扫描随访发现，仅有13.5%（89 名患者中的 12 名）的个体或者9.8%（122 个结节中的 12 个）的纯磨玻璃结节会持续增长。近90%的纯磨玻璃结节在漫长的复查过程中，状态稳定不产生变化，这就是纯磨玻璃结节具有惰性的自然病程，也就是我经常说的休眠火山，90%的纯磨玻璃结节都是休眠火山，可以和人和平共处，不构成健康危害。

即使10%的处于持续进展中的纯磨玻璃结节，进展也是极其缓慢的。我们一般用体积倍增时间（volume doubling time ，VDT）来描述肿瘤的发展速度，参考下面的研究，持续增长的纯磨玻璃结节的中位体积倍增时间为 800-1200天。一般直径增长2-3mm,体积翻倍。因此处于活跃期持续进展的原位癌结节，3-4年的时间内，结节直径增长2-3mm,平均到一年时间，直径增长小于1mm,在CT图像上很难察觉变化，因此提倡对于原位癌，可以6-12个月随访一次的依据。间隔太短，即使处于增长期，也察觉不到变化，过于频繁的CT扫描反而增加不必要的辐射风险。

4.  原位癌即使进展到微浸润癌手术，效果和原位癌手术完全一样

肺癌肿瘤分期中原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0 为1A1期。下面这个研究统计了412例原位癌和675例微浸润癌的生存时间。发现原位癌和微浸润癌的5年生存率都是100%，并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。因此研究认为微浸润癌和原位癌预后一样，因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献，原位癌和微浸润癌5年生存率100%，并且都能实现长期的生存，因此我们认为是治愈，不会复发和转移，不影响生存。

综合建议：

1.  原位癌不建议手术，尤其是持续稳定期的原位癌。90%的原位癌倾向于维持稳定状态，和宿主可以维持和平共生的状态，手术必然带来肺功能损伤，伤口持续的麻木等不适，对这90%的休眠火山进行干预，得不偿失。

2.  位置较深，需要切除整个肺叶的原位癌，是完全不考虑手术，手术带来的肺组织损失多，对生活治疗影响大，手术得不偿失。

3.  即使10%处于进展期的原位癌，生长速度小于1mm/年， 定期6-12个月复查，不会耽误治疗。

4.  即使极少数原位癌进展至微浸润癌，微浸润癌和原位癌手术效果完全一样，都能长期生存不影响寿命，因此，有微浸润癌这个缓冲阶段，原位癌可以放心观察。

5.  对于原位癌持续进展，有往微浸润癌进展，如果患者焦虑思想压力大，对正常生活和工作造成较大影响的，可以适当放宽手术指征，手术也以楔形切除或者肺段切除等对肺组织损伤小的方式进行。