美国妇产科医师学会”妊娠期高血压疾病指南 2013 版”（6～ 10章）要点解读

中国实用妇科与产科杂志 2014 年 11 月 第 30 卷 第 11 期

DOI： 1005-2216（2014） 11 -0836-04

美国妇产科医师学会”妊娠期高血压疾病指南 2013 版”（6～ 10 章）要点解读

彭 威，罗晓芳，漆洪波

有子痫前期病史妇女的处理

ACOG2013 版指南指出， 对于有子痫前期病史患者的主要治疗目标是： 通过改善妇女孕前健康水平， 减少复发的危险因素， 监测产科并发症， 以期下次妊娠实现最佳围产期预后。

解读： ACOG2013 版指南认为上述目标可通过孕前评估与咨询， 早期产前保健， 规范的产前检查以及及时终止妊娠来实现［1］。 由于有子痫前期病史的妇女再次妊娠其子痫前期的复发风险增加， 因此孕前咨询与评估尤其是详细了解前次妊娠的母胎结局尤为重要［2-3］。 早期、规范的产前检查是有子痫前期病史妇女获得良好妊娠结局的关键。ACOG2013 版指南指出有子痫前期病史的妇女在孕前应降低高体质指数， 控制血压、血糖， 补充叶酸， 长期服药者应避免继续服用对妊娠有不利影响的药物。 然而， 控制血压、血糖能否降低子痫前期的复发风险尚不确定。 对于有子痫前期病史且导致妊娠 34 周前终止妊娠或有多次子痫前期病史的妇女， 应在早孕晚期服用低剂量的阿司匹林（60～ 80 mg/d）， 若出现了重度妊娠期高血压， 胎儿生长受限或反复发生子痫前期等情况， 则需住院治疗。

但是指南也指出， 关于产前治疗和评估的建议不是以证据为基础的， 因此需要开展有子痫前期病史妇女治疗问的随机研究。

慢性高血压并发子痫前期

妊娠合并慢性高血压的定义及产前处理ACOG2013 版指南指出， 妊娠合并慢性高血压定义为： 在妊娠前或妊娠 20 周前出现的高血压。 在妊娠期间， 血压被分为轻到中度（收缩压 140～ 159 mmHg 或舒张压 90～ 109 mmHg）或重度（收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg）。

解读：?指南指出血压在孕早期正常， 而在妊娠 20 周以前逐渐升高， 也应考虑有妊娠期高血压或子痫前期［4］。 但若孕妇在孕前患有的慢性高血压未得到确诊， 在妊娠期间又出现了生理性血压下降使血压降至了正常范围， 而在孕中期才开始出现高血压， 那么这类患者就易被误诊为妊娠期高血压或子痫前期（若存在蛋白尿）。 慢性高血压增加发生妊娠期糖尿病（OR 1.8； 95%CI 1.4～ 2.0）及胎盘早剥的风险［5］。 13%～ 40% 的慢性高血压的患者会发展为子痫前期合并妊娠［5］， 慢性高血压并发子痫前期后剖宫产的风险（OR 2.7； 95%CI 2.4～ 3.0）、产后出血的风险（OR 2.2； 95%CI 1.4～ 3.7）及围产儿死亡率、FGR 发生率都会增加［6］。对妊娠合并慢性高血压的产前处理主要包括：

对已知或疑似慢性高血压的妇女进行初步评估。

筛查继发性高血压， 若出现了顽固性高血压、低血钾（血钾水平小于 3.0 mmol/ L）、血清肌酐水平升高（大于 97.2 μmol/L）或肾脏疾病家族史， 建议患者转诊至高血压治疗专家处直接检查。

监测血压： 对于血压控制不佳的妇女， 建议使用家庭血压监测器； 对怀疑有白大衣高血压的妇女， 建议在行降压治疗之前行动态血压监测。

妊娠合并慢性高血压的治疗?ACOG2013 版指南指出， 妊娠合并慢性高血压的治疗包括非药物治疗与药物治疗， 其治疗目标是预防高血压的急性并发症并尽可能延长健康妊娠的时间。 但并不建议妊娠合并慢性高血压的妇女通过减肥和极低钠饮食来控制血压， 而建议其通过持续适度运动控制血压。 需要药物治疗的慢性高血压孕妇建议其使用拉贝洛尔、甲基多巴或硝苯地平， 若无特殊合并症， 不建议使用血管紧张素转化酶（ACE） 抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、肾素抑制剂及盐皮质激素受体拮抗剂。

解读：非药物治疗的方法主要有规律的有氧运动， 维持理想体重， 饮酒适度， 采用特定的饮食， 减少钠的摄入等， 但指南指出这些方法并不适合所有的孕妇。

指南建议持续性收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 105 mmHg 的慢性高血压妇女（即重度高血压孕妇）应行抗高血压药物治疗。 并维持血压在 120 mmHg/80 mmHg 至 160 mmHg/105 mmHg 之间， 对于有靶器官损伤的妇女， 其降压的目标血压应为收缩压<140 mmHg， 舒张压<90 mmHg。 时， 指南指出抗高血压药物虽可降低发展为重度子痫前期的风险（RR 0.57； 95%CI 0.34～ 0.98）， 但在子痫前期或子痫， 胎盘早剥和围产儿死亡的发生率上没有区别［5］。 且可能增加小于胎龄儿的发生风险（OR 1.53； 95%CI 1.17～1.99）及胎儿畸形的风险［7］。 因此， 对于收缩压<160 mmHg 或舒张压<105 mmHg 且无终末器官损害的慢性高血压妇女（即轻至中度高血压的孕妇）， 并不建议其行抗高血压药物治疗。

静脉滴注拉贝洛尔、肼苯哒嗪或口服硝苯地平是孕期快速降压的一线治疗， 孕期可持续应用的药物有甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平及利尿剂。 利尿剂通常被认为是二线治疗药物， 甲基多巴可在孕期长期服用且不会对子宫胎盘， 胎儿血流动力学及胎儿出生后的生长发育造成不良影响， 但在预防严重高血压方面效果并不显著（OR 0.75；95%CI 0.59～ 0.94）［8］。 拉贝洛尔在围产儿结局方面与甲基多巴相似， 但其可能与小于胎龄儿的增加有关（RR 1.34；95%CI 1.01～ 1.79）［9］。 硝苯地平不会增加不良围产儿结局的风险且对子宫或脐血流也不会产生不利影响［9］。 孕中期和孕晚期应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂常可导致胎儿异常（肾功能衰竭、羊水过少、肺发育不良、颅骨异常和 FGR）及产后少尿或无尿等［10］。 而孕早期暴露会导致胎儿先天畸形（RR 2.71； 95%CI 1.72～4.27）［11］， 其中以心脏和中枢神经系统异常最为常见。

妊娠合并慢性高血压的胎儿监测及产时处理工作组建议使用超声、无应激试验（NST）、生物物理评分（BPP）及改良 BPP 行胎儿监测， 对于患有慢性高血压而无其他的母胎并发症的妇女， 工作组不建议在妊娠 38 周前终止妊娠。

解读： 指南建议患有慢性高血压的孕妇使用超声筛查 FGR， 筛查 FGR 的方法主要有测量子宫底高度与超声评估胎儿体重， 首选方法是超声连续评估胎儿体重或胎儿腹围。 应用多普勒脐动脉血流检测可使围产儿死亡率降低 29%（RR0.71； 95%CI 0.52～ 0.98） 并且不会增加引产率（RR0.89； 95%CI 0.80～ 0.99） 或剖宫产率（RR0.92； 95%CI0.84～ 0.97）。 指南还指出 ： 对于无并发症的高血压妇女，其最佳终止妊娠时机是妊娠 38～ 39 周之间［12］。 因此对于仅患有慢性高血压而无并发症的患者， 不推荐在 38～ 39 周前终止妊娠。

慢性高血压合并子痫前期?ACOG2013 版指南将慢性高血压合并子痫前期分为了慢性高血压合并子痫前期与慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期两个组。 当出现以下情况时为慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期：

尽管在降压治疗不断升级的情况下， 仍出现了严重的血压波动。

血小板减少（ 血小板计数<10 × 109/L）。

血清转氨酶升高（大于正常值上限的 2 倍）。

新发的肾功能不全和肾功能不全进行性恶化。

肺水肿。

持续性脑神经或视觉障碍。

解读： ACOG2013 版指南建议， 收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 105 mmHg 的孕妇应行降压治疗。由于慢性高血压合并子痫前期的妇女， 早产的风险增加， 因此工作组建议在妊娠 34 周以前应用糖皮质激素促进胎肺成熟， 从而降低新生儿的发病率和死亡率。对合并伴有严重表现的子痫前期的慢性高血压孕妇，指南认为其子痫的发生风险较大， 因此， 建议产时及产后静脉应用硫酸镁以预防抽搐发作。 然而， 对于慢性高血压不伴有严重表现的子痫前期的孕妇， 指南不建议在终止妊娠期间应用硫酸镁。 值得注意的是， 妊娠<34 周时， 慢性高血压合并子痫前期的妇女其终止妊娠的几率（17.3% vs.8.7% ，P＜ 0.001）， 剖 宫 产 的 几 率（46.2% vs. 36.3% ，P＜0.001）及新生儿进重症监护病房的几率（16.3% vs. 11.4%，P＜ 0.002）都较高［13］。 其发生干预相关事件及其发病风险也较高。 因此， 对于慢性高血压合并子痫前期的妇女， 若妊娠 ≥ 37 周者， 则建议其终止妊娠， 若妊娠<37 周， 但无严重病变且母胎情况稳定， 则可在密切监测下期待治疗至妊娠 37 周再终止妊娠。

对于妊娠<34 周的慢性高血压合并伴有严重表现的子痫前期妇女， 可选择母体情况稳定后立即终止妊娠和期待治疗两种治疗方法。 期待治疗时间一般为 48 h， 主要是应用糖皮质激素促进胎肺成熟及静脉应用硫酸镁预防抽搐发作， 期待治疗需在有足够的母胎重症监护资源的机构进行且期待治疗至妊娠满 34 周即终止妊娠， 妊娠满 34 孕周后不建议继续行期待治疗［14］。 期待治疗期间， 若出现了母胎情况恶化， 则需立即终止妊娠。 对于妊娠<34 周的慢性高血压合并子痫前期的妇女， 若出现了无法控制的严重高血压、子痫、肺水肿、DIC、新出现的或不断加重的肾功能不全或两者均有、胎盘早剥或胎儿状态不佳中的任意一项，应在孕产妇情况稳定后立即终止妊娠。

慢性高血压妇女的产后处理?ACOG2013 版指南建议慢性高血压妇女在产后继续行降压治疗， 且鼓励其进行母乳喂养。

解读： 指南指出： 慢性高血压妇女在产后应调整抗高血压药物以维持血压水平在安全范围内（ 收缩压 ≤ 160 mmHg 和舒张压 ≤ 100 mmHg）。 且应避免使用非甾体类抗炎药物。 若产后出现了子痫前期的症状体征， 则有指征用硫酸镁。 母乳喂养期间， 应服用在母乳中浓度较低的降压药如普萘洛尔、拉贝洛尓和甲基多巴。 但不可应用利尿剂， 因为利尿剂可能会减少奶量并影响母乳喂养。

子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病

许多大型流行病学研究表明： 有子痫前期病史的妇女在后期生活中发生心血管疾病（CV） 的风险明显增加 。ACOG2013 版指南建议， 有子痫前期病史且发生了早产（妊娠<37 周）或有反复子痫前期病史的妇女每年进行一次血压、血脂、空腹血糖和体质指数评估。

解读： 2011 年， 美国心脏协会将子痫前期列入了心血管疾病风险因素的行列。 几个大型的流行病学研究也表明： 所有有子痫前期病史的妇女在以后的生活中发生心血管疾病的风险增加， 即使只在第一次妊娠时罹患子痫前期也不例外。 若妇女有复发性子痫前期、早产史或有 FGR 的怀孕史， 那么其晚年心血管疾病的患病风险将会增加。 因此， 在晚年心血管疾病风险评估时， 子痫前期病史是一项必须考虑在内的重要的危险因素。

患者教育

ACOG2013 版指南指出： 教育患者关于子痫前期的知识并让她们在出现子痫前期症状体征时及时寻求医疗救助有助于改善妊娠预后。 因此， 指南建议卫生保健提供者用已证明了的实际可行的健康传播方法在产前保健和产后保健时向妇女传达关于子痫前期的信息。

解读： 指南指出 ： 患者教育不仅可以减少政府的经济负担，而且可以以一个相对较低的成本找到子痫前期发病机理的预防措施及最佳治疗方法。 一项研究表明： 几乎所有的患者都至少有一个前驱症状， 其中一半有一个以上的预示抽搐发作的症状。 然而， 只有 33% 的妇女在出现症状时寻求治疗， 这表明适当的患者教育可能会获得更好的母胎预后［15］。 但由于人群的知识水平不同， 在对不同知识水平的患者进行患者教育时需要运用不同的策略。

研究现状及研究推荐

ACOG2013 版指南对 2000 至 2012 年子痫前期的基础及临床研究进展进行了总结， 并做了相应的研究建议。

子痫前期的基础研究进展?指南从异常着床与血管生成， 内皮细胞激活与功能紊乱， 胎盘缺血缺氧与细胞因子， 氧化应激与内质网应激， 血红素加氧酶等 6 个方面叙述了对子痫前期的发病机制的研究进展。 并提出在基础研究方面尚需对胎盘形成、基因及表观遗传因素在子痫前期的发生发展中所起的作用、调节血管生成因子和抗血管生成因子的分子机制行进一步的研究， 同时还应探索新型可溶性血管内皮生长因子受体（sFlt-1）抑制剂、进一步发展动物模型。

解读： ACOG2013 版指南指出子痫前期的发展包括胎盘形成不良阶段（妊娠满 20 周以前）及胎盘形成与发育不良所致的后果两个阶段， 前一阶段没有任何功能失调的症状与体征， 后一阶段主要包括胚胎受损及胎儿生长受限，这可能是由胎盘相对缺氧及缺氧再灌注所致。

指南指出： 子痫前期的主要发生机制是重塑的母体脉管系统对绒毛间隙的灌注不足导致了胎盘功能不全。Notch 配体 JAG1 的缺失可能是发生这一异常的主要原因。在缺氧的情况下， 胎盘产生的 sFlt-1 与游离血管内皮生长因子（VEGF）和游离胎盘生长因子（PIGF）相结合从而使后两者刺激血管生成和保持内皮完整的功能受到抑制， 人类胎盘合胞体细胞表面脱落的粒子又可引发过度炎症反应，由此形成恶性循环使胎盘功能进一步下降。 另有研究认为： 内皮素 A（ETA）拮抗、NO 及血红素加氧酶-1 合成量下降、氧化应激标志物如过氧硝酸盐的增加、内质网应激等都与子痫前期的发生发展密切相关。 这些内皮功能紊乱标志物的浓度变化可以出现在没有明显的临床表现之前。 但这些标志物与子痫前期之间的具体联系机制尚需进一步的研究。

子痫前期的临床研究进展

ACOG2013 版指南总结到： 子痫前期的临床研究主要集中在子痫前期的预测、预防、治疗及终止妊娠的时机方面， 虽然取得了一定的成效，但还需进一步的研究。

解读： 指南指出 ： 联合使用血清生化指标和生物物理测试（如子宫动脉多普勒测速）来预测子痫前期已获得了可喜的初步成果。 补钙及补充维生素 C 和维生素 E 并不是预防子痫前期的有效方法， 而低剂量阿司匹林不仅可以显著减少子痫前期的发生频率， 而且还可以显著减少早产和围产期死亡率。 但由于使用低剂量阿司匹林的长期安全性未得到评估及子痫前期在低危人群中的普遍患病率较低（2%～ 3%）， 因此， 阿司匹林并没有得到临床应用。 应用硫酸镁预防及治疗子痫的效果得到了世界各国的肯定。 指南还指出： 在妊娠 34 周时被诊断为妊娠期高血压的孕妇，有约 25% 的妇女会发展为蛋白尿， 进而发展为子痫前期［16］，但一部分子痫前期患者在分娩前也不出现蛋白尿。 轻度子痫前期孕妇和妊娠期血压轻度增高的孕妇在 37 周时终止妊娠不仅可减少不良妊娠结局的发生， 而且也不会增加新生儿发病率。

ACOG2013 版指南总结发现： 有子痫前期病史的患者将来罹患心血管疾病的风险可增加 2 倍， 妊娠 34 周以前终止妊娠的子痫前期孕妇， 罹患心血管疾病的风险可增加 8～ 10 倍， 有多次子痫前期病史的妇女早年死于心血管疾病的风险也高于只在第一次妊娠时患子痫前期的妇女。