带状疱疹是一种主要影响中老年人的急性病毒感染性疾病，病原体为水痘－带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV），该病毒多在儿童时期感染人体，临床上表现为水痘。当水痘患者全身特异性免疫机制建立以后，体内大部分VZV被清除出去，仅有极少量VZV寄存于脊髓背根神经节或脑神经节中，处于不复制潜伏状态，与宿主体内特异性免疫形成共存。当机体细胞免疫状态下降时候，如老年人、接受免疫抑制剂治疗的患者、HIV患者，寄存于神经节中的VZV再次被激活，大量复制后进入沿神经根分布的皮区，形成典型单侧分布簇状水疱、脓疱，并可引起一系列并发症。其中发生率最高的是带状疱疹后遗神经痛，可在皮疹消退后持续数月至数年，多见于中老年人，由于发病原因不清，治疗方法有限，严重影响中老年人的生活质量，给中老年人带来极大痛苦，并给社会造成极大的负担。北京大学第一医院皮肤性病科林志淼

       发病情况

  带状疱疹在普通人群中一生的发病率约为10％～20％，约50％的带状疱疹发生在50岁以上人群，而85岁以上人群中约50％的人可能发生带状疱疹[1]。随着年龄增长，带状疱疹的年发生率逐渐增高。50岁以下人群每年每1000人中有1.1~2.9个人可能发生带状疱疹；而50岁至59岁及60岁至69岁人群组里面发生率分别为4.6及6.9个人/年/1000人；70至79岁及80至89岁人群组里面比例更大，分别为9.5及10.9个人/年/1000人[2]。带状疱疹发病率随着年龄增高而上升可能与老年人细胞免疫功能逐渐退化有关。在艾滋病患者、长期服用免疫抑制剂患者中带状疱疹发生率明显增高。免疫机制正常人群在劳累、病毒感染以及长期情绪低下的情况下亦容易发生带状疱疹。

       自然病程

 vZV病毒在儿童时期初次感染时表现为水痘，当感染吸收以后，大部分病毒被清除，残余少量的VZV前病毒片段从外周的感觉神经末梢沿神经根走行，最终寄存在脊髓背根神经节或者脑神经节。由于病毒整合于神经元细胞或周围卫星细胞的细胞核中，它可以逃脱细胞外高滴度特异性抗体的作用，长期处于不复制的潜伏状态，但随时可以再次大量复制。尽管VZV再次激活复制的具体机制不清，但是体内细胞免疫下降到一定水平是带状疱疹发作的重要诱因。在中老年人及免疫低下的患者中，体内记忆性CD4 T细胞及杀伤性CD8 T细胞数量明显下降，带状疱疹的发病率也相应明显升高[3]。

   带状疱疹发病的危险因素

 绝大多数带状疱疹的病人在儿童时期曾患水痘，尽管罹患水痘并不是得带状疱疹的必要条件，但是有水痘病史的人群得带状疱疹的几率要明显增高[4]。据统计，普通人群中约90％曾患过水痘，均为带状疱疹可能发作的危险人群。年龄为带状疱疹发病的最重要危险因素，大多数带状疱疹发生在45岁以上人群，约一半带状疱疹病人年龄超过60岁，并且随着年龄增大，机体细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹的发生率亦相应上升。[5]

除年龄之外，免疫受损或接受免疫抑制剂治疗是带状疱疹发病的重要危险因素。HIV阳性患者带状疱疹的发生率为29.4人/年/1000人[6]。接受骨髓移植及器官移植患者、癌症患者、自身免疫性疾病患者，由于长期接受免疫抑制剂或大量糖皮质激素治疗，带状疱疹的发病率也相应上升[4]。另外，创伤及长期处于应激状态亦为带状疱疹发病的危险因素[7, 8]。（见表1）

急性期症状

带状疱疹的典型症状为单侧发生的累及1-3个皮区的簇状水疱，沿神经分布走行。典型皮疹发作前一般有4天到2周的前驱症状，病人可表现为发热、在皮疹发生的相应皮区出现疼痛或感觉异常。疼痛可为间歇性或持续性的钝痛、刺痛、搏动性痛或烧伤样疼痛，亦可为麻木、瘙痒等感觉异常[9]。

多数病人皮疹出现在前胸或后背，多从脊髓神经走行的近端开始出现红斑，逐渐向神经走行的远端进展。12-24小时后红斑区出现典型的簇状水疱，3-7天内皮疹全部出现。皮疹持续的时间与年龄（年龄越大，皮疹持续时间越长）及皮疹发生部位（脸部皮疹持续时间比躯干部要短）有关。水疱在大约3天后可转化为脓疱，最终在7-10天后结痂脱落[10]。病毒在皮肤中持续时间很短，皮疹发生数天后在水疱区即检测不出VZV病毒。仅在免疫低下患者中，皮疹可沿皮区传播，形成非典型的皮疹分布（即不按神经走行分布[9]）。

约10-15%的带状疱疹患者皮疹受累部位为三叉神经的第一分支，皮疹累及单侧前额、眶周、及鼻根部，又称眼部带状疱疹。眼部带状疱疹是带状疱疹中最为危险的类型，由于三叉神经眼支受损及眼部严重的炎症反应，可以引起单侧眼部视力下降甚至失明的严重并发症[11]。

60-90%的病人在带状疱疹发作的急性期可出现神经痛，[9]疼痛可能是由于皮疹区明显的炎症反应产生的大量炎症介质直接刺激皮疹区的末梢感觉神经引起，也可能是由于剧烈的炎症直接破坏神经轴突及神经细胞，或是炎症后的神经元细胞出血导致的神经损害所致[12, 13]。急性期的神经痛一般伴随着皮疹进展而加重，在皮疹逐渐吸收后减轻。除了急性神经痛以外，还可以伴有痛觉异常以及痛觉超敏。尽管急性期疼痛在不同病人表现变化很大，但多数在皮疹吸收后数天明显减轻或消失。急性期疼痛的严重程度及持续时间与带状疱疹的并发症―带状疱疹后遗神经痛有明显的相关性[14]。

诊断

根据带状疱疹的前驱症状，典型的皮疹分布以及明显的神经疼痛，带状疱疹的诊断并不难。然而在典型皮疹未出现前，前驱的疼痛性症状须与冠心病、胆绞痛、肾绞痛、阑尾炎及牙痛鉴别。不典型的皮疹需要进一步的实验室检查以确诊，包括病毒培养及直接免疫荧光检测。此外巢式PCR及实时荧光定量PCR检测带状疱疹具有更高的敏感性及精确性，并且速度极快，适用于非典型部位的带状疱疹检测，以区别其他类型的疱疹病毒（如单纯疱疹）。

并发症

带状疱疹可引起多种并发症，严重并发症包括脑膜炎、脊髓炎及运动神经麻痹，这些并发症后果严重，但发病率较低，一般少于5％[13]。此外，发生于膝状神经节的带状疱疹（Ramsay Hunt 综合症）可以引起听力受损、面神经麻痹、眩晕以及大脑动脉炎，甚至引起脑中风[10]。

最为常见的带状疱疹并发症包括带状疱疹后遗神经痛及眼部带状疱疹引起的眼部并发症。带状疱疹后遗神经痛发生在带状疱疹吸收以后，为一种慢性疼痛，可持续数月至数年，好发于中老年人、有前驱疼痛症状的病人、急性期疼痛严重的病人以及皮疹分布广泛的病人。34％的带状疱疹病人可发生带状疱疹后遗神经痛，其中60岁以上病人中有70％可发生该并发症[15]。71％眼部带状疱疹患者可引起眼部并发症，包括持久性的眼部损伤及视力受损甚至失明[16]。其他：继发青光眼，神经性膀胱等。

治疗

带状疱疹治疗的目标是加快疱疹吸收、降低疼痛强度和持续时间以及减少并发症的发生。目前治疗主要包括抗病毒治疗及糖皮质激素治疗。抗病毒治疗对于降低带状疱疹的严重程度及持续时间有明显的作用，特别在皮疹出现后72小时之前给予抗病毒治疗效果更为肯定。阿昔洛韦为最常用治疗带状疱疹的抗病毒药，推荐剂量为口服每次200-800mg，每天5次（4个小时一次），共7-10天，大规模双盲、随机、安慰剂对照实验证实，该治疗方法可明显减轻带状疱疹急性期疼痛，缩短疱疹持续时间并对预防带状疱疹后遗神经痛有一定作用。由于其半衰期（0.8小时）短，阿昔洛韦逐渐被半衰期更长（9.1小时）的泛昔洛韦所替代。泛昔洛韦的治疗剂量为口服250-500mg，每天3次（8个小时一次），共7天，其效果与阿昔洛韦相当，但药物不良反应少于阿昔洛韦。此外，静脉滴注阿昔洛韦对于那些依从性较差的病人中能够起到较好的效果。

尽管带状疱疹有自愈倾向，但对于免疫低下或者服用免疫抑制剂的病人，以及发生于眼部的带状疱疹病人，抗病毒治疗显得极为重要。早期、足量的抗病毒治疗对于降低这些病人带状疱疹的严重程度、降低带状疱疹的并发症中起到至关重要的作用。

短期口服小剂量激素可以降低带状疱疹急性期疼痛，但是对于预防并发症特别是带状疱疹后遗神经痛无明显作用。口服激素必须配合抗病毒治疗，并且对患者的一般情况进行评估，由于中老年人可能伴有青光眼、糖尿病及高血压等并发症，因此口服激素治疗必须权衡利弊[17]。

带状疱疹后遗神经痛

发病情况及危险因素

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）为带状疱疹最常见的并发症，好发于中老年人，因持续时间长，疼痛剧烈，除对症进行镇痛治疗外无有效治疗办法，严重影响患者的工作及生活质量。目前对于PHN仍无统一定义，较为广泛接受的定义为急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过一个月。按照这个定义，PHN的发病率在带状疱疹发病人群中为19.2%, 并且发生率随着年龄升高而上升。PHN平均发病年龄为67岁，50岁以上带状疱疹发病率约为50岁以下者的14倍[18]。PHN的发生率和带状疱疹的发病部位也有一定关系，眼部带状疱疹发生PHN的几率比躯干部要高。此外，带状疱疹急性期剧烈疼痛、疱疹发生前出现疼痛性前驱症状、急性期发热超过38℃均为PHN发生的危险因素[19]。

症状

一般认为PHN是急性期过后残留的神经损害所导致。疼痛可持续数月到数年不等，大约3-5%的带状疱疹病人并发6-12个月的PHN，并且多于1年内疼痛逐渐自发性减轻至消退[20]。多数病人发生顽固性疼痛，伴随多种感觉异常或者消失。疼痛感觉为持续性，睡眠可暂时减缓疼痛程度，但情绪波动、环境温度上升以及疲劳均会加重疼痛感觉。

病人经历的疼痛感觉主要可以分为以下三种

1.      持续性自发性疼痛  几乎所有病人均经历这种感觉，即皮疹区持续性深在性疼痛或深在性搏动性疼痛。

2.      间断性锐痛或射击样疼痛  多发生在PHN的第一年，患者主述电击样急剧、密集性针刺状疼痛。

3.      异常性疼痛  大多数PHN病人伴有异常性疼痛，即由正常非疼痛性刺激引起的疼痛，每个PHN病人持续时间不一，但多数病人认为这种疼痛最难以忍受。

伴随着疼痛为各种感觉的减退或消失，包括温觉、痛觉、触觉及两点分辨率，病人时常会主述各种异常感觉，如冷、热觉倒置，痛觉异常敏感。此外，部分PHN的病人伴有难忍性瘙痒[21]。

发病机制

PHN的发病机制现在仍不清楚，从神经病理生理学方面研究发现，带状疱疹急性炎症对神经系统的破坏，导致外周及中枢的神经发生病变、皮疹区的伤害感受器变性导致中枢异常的突触再生以及伤害感受器功能亢进导致中枢对痛觉过敏有关。目前与PHN相关的微观分子生物学方面的研究甚少[22]。

在神经传导过程中，离子通道的去极化，尤其是钠离子通道的动作电位的产生，是各种感觉，特别是痛觉传导的起始步骤。近年来钠离子通道与痛觉之间的关系已经被多种疾病模型证实，特别是河豚毒素敏感性钠离子通道1.7（由SCN9A基因编码其α亚单位）在疼痛产生中的作用至关重要。钠离子通道1.7的功能增强性错义突变可以引起原发性红斑肢痛症及家族性直肠痛[23, 24]，两种疾病均为对疼痛异常敏感，在热刺激或其他情绪刺激下可引起阵发性剧痛，病人无法忍受，持续终生，无有效治疗办法。而钠离子通道1.7的功能缺失性纯合无义突变可引起先天性无痛症，即患者终生无任何痛觉，但其他感觉正常[25]。由于钠离子通道与痛觉的关系如此密切，而且在PHN的治疗中钠离子通道阻滞剂，如慢心律（美西律）对于PHN的治疗有明显效果，故PHN的发病机制过程中VZV与钠离子通道之间的关系逐渐成为一个研究的方向。

2002年，Nina Storey等人研究发现，离体实验中，单纯疱疹病毒1型（HSV-1）感染大鼠背根神经节细胞后，可引起大鼠背根神经节中神经元细胞的钠离子通道形成内化（胞膜内吞），内化作用与HSV-1病毒晚期表达的神经毒性因子，即感染细胞蛋白34.5（infected cell protein 34.5, ICP34.5）的表达有关[26]。HSV-1与VZV结构类似，均有嗜神经特性，感染后可反复出现单纯疱疹，伴有神经感觉异常，如麻木、痛觉异常等。2005年，Garry等人在VZV的大鼠动物模型上研究发现，VZV感染可诱导大鼠脊髓神经节细胞钠离子通道1.3和1.8表达量明显上升，并且利用钠离子通道阻滞剂阻断后，大鼠的疼痛反应明显下降[27]。这两项研究表明，PHN的发病过程中，除了神经炎症破坏以外，钠离子通道变化可能是其发病过程中极为重要的一个环节。

治疗

目前对于PHN仍无满意的治疗方法，现在证实有效的治疗包括抗抑郁药物，较为有效的是阿米替林，为三环类抗抑郁药，通过抗抑郁作用阻断抑郁－疼痛循环，达到镇痛作用；抗痉挛药，如卡马西平，由于对高频放电的离子通道有抑制作用，故对于阵发性锐痛及刺痛有明显效果，但这两类药都有明显副作用，临床上用于治疗PHN并不广泛。目前较为常用的有局部利多卡因凝胶及辣椒辣素软膏的外用，可以起到副作用小，镇痛效果满意的双重效果[22]。另外，我国传统医学的针灸法被证明是一种安全有效的治疗带状疱疹后遗神经痛的方法。

预防

由于PHN的危险因素较为明确，故对于高危人群提早进行预防可以收到良好的效果。已证实VZV减毒活疫苗的注射对于减少带状疱疹的发作以及减轻发作以后PHN的发生率及严重程度有明显的效果。另外，对于PHN的高危人群，如老年人，在带状疱疹皮疹出现后72小时之前给予足量足疗程的阿昔洛韦抗病毒治疗对于减轻PHN的严重程度有效。[22]

结语

随着我国人口进入老龄化，带状疱疹的发病率会逐年上升，而老年人发生带状疱疹后并发PHN的比例也显著增加。据统计，在英国，政府平均为每一个PHN的患者支付700英镑以上的治疗费。在我国这样一个人口大国并且努力实现全民健保的情况下，通过加大对带状疱疹疾病的宣传、预防、早期治疗，努力降低PHN并发症的发生率，并加大对于PHN发病机制研究的投入，尽早开发出治疗PHN有效药物不失为解决这一即将到来的问题的一些有效的办法。

表1. 带状疱疹发病的危险因素

罹患水痘

年龄>50岁

免疫抑制状态（口服免疫抑制剂，AIDS等）

骨髓移植

恶性肿瘤

长期接受糖皮质激素治疗

精神压力过大

创伤

[ 参 考 文 献 ]

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