重症眼内炎是指毒力比较强的细菌感染引起的严重的感染性眼内炎，其潜伏期短，发病急，进展迅速，短期之内即可造成眼内组织的严重破坏，患眼常表现为角膜水肿，眼内大量脓液并侵蚀视网膜，治疗不当会导致视力丧失甚至眼球摘除[1]。玻璃体视网膜手术的发展和手术技术的提高，为重症眼内炎的救治提供了一种有效的途径。回顾性分析玻璃体切除手术治疗的重症眼内炎66例，报告如下：天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

资料和方法

1.一般资料

回顾性分析2000年5月～2008年3月玻璃体手术治疗的重症眼内炎66例66只眼，其中男47例(71.21%)，女19例(28.8%)。左眼24只(36.4%)，右眼42只(63.6%)。年龄平均(41.5±20.9)岁，6至75岁。

外伤性眼内炎44只眼(66.7%)，男38例，女6例，平均年龄(30.4±13.9)岁。角膜穿孔伤术后22只眼，巩膜穿孔伤术后14只眼，角巩膜缘穿孔伤术后6只眼。19只眼(43.2%)合并球内异物。致伤物分别是铁屑，铁丝，石屑，铜屑，注射器等。就诊前眼内炎的病程平均为(6.6±6.2)天。内眼手术后眼内炎22只眼(33.3%)，男女各11例。平均年龄(64.2±13.1)岁。其中白内障手术后眼内炎13只眼，青光眼滤过术后眼内炎6只眼，穿透性角膜移植术后3只眼。就诊前眼内炎的病程平均为(3.6±3.0)天 。

2.手术方法

入院后24至72小时内行玻璃体切除术。打开灌注之前抽取玻璃体腔液0.2ml留作标本，作细菌、真菌涂片及培养和药物敏感试验。手术方法：于睫状体平坦部做常规巩膜三切口，行闭合式玻璃体切除术，每500ml灌注液中加入万古霉素50mg。晶状体混浊影响手术者同时行晶状体摘除术。对人工晶体眼视玻璃体视网膜情况决定是否摘除人工晶体。合并眼内异物者同时摘除异物。术中尽量清除混浊的玻璃体，切除包括周边部在内的视网膜表面机化膜，根据视网膜有无脱离、裂孔、玻璃体牵拉程度行眼内激光、环扎、巩膜冷冻、气液交换、重水使用等，最后填充硅油或膨胀气体。术中取出球内异物19只眼，摘除晶状体25只眼，环扎16只眼，取出人工晶体6只眼。术后全身应用广谱抗生素和激素，眼局部抗炎对症治疗。术后根据细菌培养和药物敏感试验结果，及时调整抗生素种类。怀疑真菌感染者禁用激素治疗。

3.随访

随访检查内容包括矫正视力、眼压、炎症控制情况和并发症等，散瞳后，用裂隙灯显微镜和间接检眼镜详细检查。

4.疗效判断

术后视力以末次随诊最佳矫正视力(BCVA)为依据。术后视力≥0.02为功能成功标准；眼球结构完整，视网膜平复为解剖成功标准；BCVA≥0.05作为脱盲成功的的标准[2]。本研究以治疗后视力提高并大于等于0.05，炎症控制，前房和玻璃体内无渗出或积脓，视网膜平复者为有效。

5.统计学方法

计数资料的统计学分析采用χ2检验及Fisher确切概率检验，计量资料的统计学分析采用t检验。所有数据以SPSS11.5统计软件包进行统计分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结      果

1.术后效果

玻璃体切除术联合眼内填充手术治疗重症感染性眼内炎66只眼，手术后眼内炎100%的控制，无眼内炎复发，视网膜全部复位。58只眼(87.9%)视力提高，5只眼(7.6%)视力不变， 39只眼(59.1%)治疗后视力提高并大于0.05。治疗前后视力比较见表1。功能成功45只眼，占68.2%；解剖成功66只眼，占100%；脱盲39只眼，占59.1%。手术治疗后视力较术前明显提高(χ2=45.27，P＜0.05)。

表1 重症眼内炎手术治疗前后视力比较

视力    NLP   LP    HM    CF   0.01-0.04   0.05-0.09  ≥0.1

手术前   3     16     29     13      2        1       2

手术后   3      2      5      6      11       5      34

2.病原体培养结果

23只眼玻璃体标本致病菌培养为阳性，培养阳性率为34.8%。致病菌分别为表皮葡萄球菌(7只眼)、金黄色葡萄球菌(2只眼)、假单胞菌(1只眼)、枯草杆菌(2只眼)、棒状杆菌(2只眼)、草绿色链球菌(4只眼)、肺炎链球菌(2只眼)、肠球菌(1只眼)、白色念珠菌(1只眼)、木糖葡萄球菌(1只眼)。

3.各影响因素与术后视力的关系

以手术后视力(BCVA)是否大于等于0.05将患者分为两组。各影响因素与术后视力的关系如表2。结果显示手术后视力与眼内炎的原因、就诊时视力、致病菌培养结果、术中摘除晶状体、填充物类型等因素相关(P＜0.05),与年龄、性别、发病时间、是否合并眼内异物、术前合并视网膜脱离、使用环扎、是否取出人工晶体等因素无关(P＞0.05)。

 表2 各因素对术后视力的影响

 

BCVA（手术后）

＜0.05（n=27）

BCVA（手术后）≥0.05(n=39)

χ2/t值

P值

性别

男  20    女7

男 27   女 12

0.183

0.669

年龄（岁）

40.77±21.49

44.43±19.36

-0.577

0.566

原因

外伤（n=44）

手术后(n=22)

 

22((81.5%)

5(18.5%)

 

22(56.4%)

17(43.6%)

 

 

4.51

 

 

0.034

发病时间(天)

6.89±8.25

4.79±5.97

-1.129

0.265

治疗前视力

CF及以上(n=18)

HM及以下(n=48)

 

3(11.1%)

24(88.9%)

 

15(38.5%)

24(61.5%)

 

 

6.017

 

 

0.014

合并球内异物（n=19）

8(29.6%)

11(28.2%)

0.016

0.9

培养阳性样本数（n=23）

14(51.8%)

9(23.1%)

5.81

0.016

术前合并网脱（n=7）

5(18.5%)

2(5.1%)

3.017

0.082

术中晶状体摘除（n=25）

20(74.1%)

5(12.8%)

25.44

0.000

人工晶体取出（n=6）

人工晶体保留（n=7）

1(33.3%)

2(66.7%)

5(50.0%)

5(50.0%)

Fisher确切概率

 

1.000

使用环扎（n=16）

7(25.9%)

9(23.1%)

2.056

0.152

填充物类型

硅油（n=52）

膨胀气体(n=14)

 

18(34.6%)

9(64.3%)

 

34(65.4%)

5(35.7%)

 

 

4.017

 

 

0.045

4.术后并发症

随访时间平均(7.9±5.5)个月(2-25月)。术后发生视网膜脱离3只眼（5.8%）。经再次玻璃体手术联合眼内激光、气液交换、硅油填充等视网膜复位。术后高眼压4只眼（7.7%），经降眼压等对症治疗后眼压得到控制。并发性白内障3例，后行白内障摘除加人工晶体植入术。角膜白斑3只眼。1只眼硅油填充术后硅油进入前房导致角膜变性。术后低眼压4只眼。所有硅油填充者均于术后3-6月行硅油取出术。

讨      论

眼球穿通伤是造成重症感染性眼内炎的主要原因，占感染性眼内炎的66.7%。眼内异物的存在，使感染性眼内炎发生的危险性明显增加。在本组患者中，外伤所致眼内炎中合并眼内异物者19只眼，发生率为43.2%，与文献报道相似[3]。致病菌通过穿透的眼球切口进入眼内大量繁殖，在短时间内对眼组织造成严重破坏，导致失明甚至眼球萎缩。内眼手术后眼内炎是感染性眼内炎的另外一个重要的原因，多发生眼前节手术后。本组研究中，内眼手术后眼内炎22只眼，其中以白内障术后眼内炎最常见，占59.1%。白内障手术后眼内炎与术中晶状体后囊膜破裂有关，致病菌通过破裂的后囊膜进入玻璃体引起眼内炎[4]。

玻璃体切除术是目前公认的最有效的治疗眼内炎的方法[5]。通过玻璃体切除能有效清除病原体、毒素和炎症反应产物，控制炎症，解除玻璃体视网膜的粘连牵拉，封闭视网膜裂孔，预防和治疗视网膜脱离。重症眼内炎由于其致病菌毒性强，病情发展迅速，屈光间质不清，手术操作十分困难，稍有不慎会造成医源性裂孔和视网膜脱离导致手术失败。本组玻璃体切除术治疗重症感染性眼内炎66例66眼， 58只眼(87.9%)视力提高， 39只眼(59.1%)视力提高并大于等于0.05，治疗效果高于文献报道[6]。视网膜脱离是眼内炎玻璃体切除术后的严重并发症。这是因为细菌的大量繁殖与毒素，使视网膜组织水肿、缺血、坏死，非常脆弱，极易出现裂孔。同时在玻璃体手术中，如果操作不当，切除玻璃体基底部时极易造成医源性裂孔。残存的玻璃体逐渐机化，术后会产生牵拉性视网膜脱离 [7]。本组病例玻璃体切除术后视网膜脱离形成3只眼(4.5 %)，再次玻璃体手术联合硅油填充术后视网膜复位。初次视网膜复位率94.2%，再次手术视网膜复位率100%。视网膜脱离率低于Doft等[8]的报道(8.3%)。在玻璃体切除手术中，彻底清除玻璃体是手术的关键。助手协助顶压玻璃体基底部,使用全视网膜镜以便术者尽量切除干净周边部玻璃体。尽量轻柔操作，采用高频率、低负压的切除技术，减少眼内器械出入次数，用笛针吹洗的方法清除渗出物, 避免笛针直接接触水肿脆弱的视网膜,避免医源性视网膜裂孔的形成。在基底部常规行巩膜环扎术，以缓解玻璃体增殖膜对基底部视网膜的牵拉，减少术后视网膜脱离的发生。术毕时仔细检查眼底，同时术后密切观察眼底变化，出院后定期随访,做到及早发现及早治疗术后并发症,其视力预后将会有较大的提高。

感染性眼内炎的视力预后与眼外伤的严重程度、病原微生物的毒力、是否及时的诊治和治疗方法等多种因素有关。内眼手术后眼内炎的术后视力优于外伤后眼内炎，主要与病原微生物的毒力有关。表皮葡萄球菌是内眼手术后眼内炎的主要致病菌,致病性较弱，常来源于结膜囊、眼睑、眼附属器、手术器械、灌注液、人工晶体和粘弹剂等[9]。而外伤性眼内炎中，链球菌等毒力较强的致病菌占有很大比例，多种致病菌混合感染的机会较多[10]。同时Al-Omran等[10]的研究表明，眼内炎的术后视力与就诊时的视力，发病时间和病原体的培养结果有关。本研究结果显示术后视力与就诊时视力、致病菌的培养结果有关，但与发病时间无关。可能与外伤性眼内炎在眼内炎中占有很大的比例，外伤对眼组织的损伤盖了眼内炎的症状，不能真实的反映眼内炎的发病时间有关。术中摘除晶状体可获得较好的术后矫正视力，与田蓓等[11]的研究结果不符。晶状体摘除后，玻璃体基底部更容易暴露，可以彻底的清除玻璃体，提高手术效果，改善视力预后。硅油具有抗感染和顶压视网膜、封闭裂孔的作用，应用硅油作为眼内填充物可以有效控制炎症，防止术后视网膜脱离的发生[12]。对于人工晶体眼，是否取出人工晶体，对手术后视力的影响不大。因此，应根据眼内炎的严重程度决定是否取出人工晶体。术前合并视网膜脱离往往提示眼外伤严重，影响视功能。而我们的研究结果显示术前是否合并视网膜脱离与视力预后无相关性，与术前合并视网膜脱离的例数(7例)较少有关。

总之，眼球穿通伤是重症感染性眼内炎的主要原因。玻璃体切除手术是治疗重症感染性眼内炎的有效方法，能够控制炎症，提高视功能，改善患者的生活质量。手术后视力与眼内炎的原因、就诊时视力、致病菌阳性结果、术中摘除晶状体、填充物类型等因素相关。在眼内炎的玻璃体切割术中，应根据玻璃体视网膜增生情况和视网膜裂孔的位置、大小的情况，精细操作，彻底的清除眼内炎性组织和玻璃体，填充硅油和膨胀气体，预防医源性裂孔的形成，减少感染性眼内炎的复发和术后视网膜脱离的发生。