下肢旁路术治疗严重肢体缺血de进展

原创：武汉协和医院主院区血管外科 德富、陈云飞、喻成、Lyu（吕平）

血管腔内介入和下肢旁路手术同时作为严重肢体缺血( critical limb ischemia, CLI)的治疗方法，在决定干预措施时可能会产生重叠和不确定性。有时，甚至会出现“临床平衡”（clinical equipoise）。

TIPS: “临床平衡”（clinical equipoise），1974年首先由Charles Fried提出，Freedman对此进行了解释，它是指两种可供选择的治疗方案具有可比性，每种治疗方案有益或有害的可能性亦基本相等。

旁路术de指征

对于以静息痛、不能愈合的伤口或坏疽为特征的CLI患者，通常需要进行干预。正如CLEVER试验所显示的，有监督的锻炼为跛行者提供了持久的症状改善，没有不良事件，在适当的风险因素管理下，跛行很少发展为CLI。因此，尽管随访和患者的依从性仍然很关键，但对于跛行患者，应考虑在血运重建之前进行干预的风险。

对于CLI患者，BASIL试验建议，考虑到明显提高了耐久性和降低了手术再干预率，相对健康的预期寿命为> 2年的患者应该考虑进行手术旁路。相反地，那些有显著的合并症或预期寿命小于2年的患者应尽可能地接受血管腔内治疗。

血运重建的适应症对决策有影响，因为较大的组织损失区域(> 2 cm横径)在搭桥手术中愈合得更常见、更迅速。旁路术可能允许适当的“血管体区”（angiosome）的再血管化，而这在血管腔内技术中是难以实现的。病变解剖也在决策中起作用，因为对于慢性完全闭塞(TASC D病变)的患者，旁路手术可能是一个很好的选择，特别是涉及常见的股动脉分叉和股深动脉。对于长而复杂的胫骨动脉闭塞性疾病的患者，旁路手术可能是最好的，特别是在有自体导管的情况下。最后，血管腔内治疗失败会改变靶动脉未来的旁路选择和旁路长度；因此，在血管腔内治疗失败后，有必要对外科治疗与血管腔内治疗进行讨论。

TIPS: Taylor等于1987年提出血管分区域的概念，认为血管体区是由一个共同来源供血的包括皮肤及深部组织组成的复合单位,这些知名节段性源动脉血管从深部发出供养骨骼、肌肉等深部组织同时沿结缔组织框架走行,从固定部位向易活动部位放射,发出分支供养其对应的体被组织。血管之间相互联系形成立体网状结构。

外科旁路术原则

手术旁路的规划和实施基于三个原则：动脉流入，动脉流出和旁路导管。动脉流入提供了充足的血流来源，而流出道则识别出目标动脉(或静脉，如罕见的深静脉动脉化时[DVA])，该动脉可以容纳旁路所产生的增加的血流以增加对目标组织的灌注。

由于腹股沟韧带上方血管腔内介入治疗的成功，大部分的流入源可以刚好起源于腹股沟韧带上或下方，从而避免了腹部开腹手术的发病率。常见的腹股沟下手术包括股动脉内膜切除术、股深成形术和起源于股动脉的腹股沟下旁路手术。

适当的旁路导管（移植物）可能是在计划旁路术时最重要和最具挑战性的考虑。无论是同侧还是对侧，大隐静脉仍然是最佳的选择，拥有良好的通畅性和肢体保存的记录可达5至10年。用大隐静脉作为旁路术导管可以达到80%以上的5年保肢。以前自体静脉已被取用或静脉质量不佳的患者，在进行股腘血管重建术时，都曾转为使用假体导管移植物（人工血管），其2年和5年保肢率分别为52%和35%。至胫骨动脉的假体导管旁路术的效果较差。对于那些没有自体导管（如大隐静脉）的患者，一种改善胫骨假体搭桥术性能的辅助方法是使用吻合远端静脉补片(DVP)，其4年保肢率高达79%。1年的效果与静脉旁路手术相当，DVP旁路手术可用于有医疗合并症或既往手术的患者，以减少手术时间和手术创伤，同时达到保肢的目的。

在CLI实践中，许多患者将没有合适的远端目标动脉进行旁路术或血管腔内踏板通路。这种情况，通常被称为“沙漠之足”，可以直接导致大截肢。使用DVP技术原理的方法，可以通过手术在胫骨动脉段和相应的胫骨静脉之间建立一个共同的口，以利用其降低的流出道阻力，维持旁路移植物的流速，并达到通畅。在这一具有挑战性的患者群体中，这项技术在24个月时达到了64%的通畅率和57%的肢体保存率。最近，这一手术已经被修改，通过破坏胫骨静脉远端2至4个瓣膜来建立DVA的组成部分。DVA可以增加毛细血管床的逆行灌注以增强愈合和肢体保存。到目前为止，据未发表数据，已经有8例患者进行了最长6个月的随访，在这段时间内进行了两次大截肢。

关键CLI研究综述

动脉旁路术和血管腔内介入治疗涉及三分支的腘动脉闭塞症导致的严重肢体缺血

Biagioni RB, Nasser F, Matielo MF等。Ann Vasc Surg. 2020;63:218-226。

入选标准：CLI (Rutherford 分类 4和5);至少有一条腘下动脉通畅，持续向足部供血

主要终点：开放组和血管腔内组之间的无主要不良肢体事件（major adverse limb events, MALE）、无截肢生存（amputation-free survival, AFS）时间以及早期死亡率(30天)的比较

血管腔内组在30天、1年、2年和3年的AFS分别为93.7%、79.3%、69.9%和66%。开放组AFS分别为88.4%、77.4%、68.3%、64.3% (P = .73)

开放组的早期死亡率为9.3%，而血管腔内组的早期死亡率为1.5% (P = .060)

血管腔内组的再干预发生率高于开放组(χ2测试,P = .0456)。血管腔内组再次干预的平均时间比开放组早(χ2测试,P = .002)

结论：在3年的随访中，开放和血管腔内血运重建术患者的总体生存率和AFS无统计学差异，血管腔内重建术患者的再次干预更多

旁路优先与血管腔内优先策略在因膝下动脉疾病导致的慢性肢体威胁性缺血患者中的临床结果

Dayama A, Tsilimparis N, Kolakowski S等。J Vasc Surg. 2019;69:156 - 163. - e1。

NSQIP数据库回顾从2012年到2015年，以确定CLI和孤立的膝下动脉疾病患者谁接受了原发性膝下动脉旁路或血管腔内介入

终点为主要不良肢体事件、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）、30天时截肢、再干预、通畅性和死亡率

旁路优先组患者经胫骨或近端截肢的发生率较低(4.3%比7.4%;优势比[OR]，0.60;95%可信区间,0.36 - -0.98)

旁路优先组的伤口并发症发生率更高(9.7% 比 3.7%;OR,2.75;95%可信区间,1.71 - -4.42)

旁路优先患者的30天MACE较高(6.9% 比 2.6%;调整OR,3.88;95% 可信区间, 2.18-6.88)，30天死亡率也较高(3.23%比1.8%;调整OR,2.77;95%可信区间, 1.26 - -6.11)

结论：经旁路优先方式治疗的孤立膝下动脉疾病患者30天截肢率明显降低，但MACE较高；当透析患者被排除分析时，这种益处没有被观察到

在严重缺血临床队列中股腘旁路术和经皮经腔股腘成形术后长期保肢和无截肢生存 

TIPS: 经皮经腔血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）

Altreuther M, Mattsson E. Vasc Endovascular Surg. 2019;53:112-117。

回顾性分析1999年至2013年的股腘疾病

所有的患者在没有其他同时干预的情况下，均行了股腘旁路(140例)或PTA(152例)治疗CLI

旁路手术的主要技术成功率为96%，PTA为93%

在被认为不适合旁路术的患者中技术成功率为31%(10/32)，明显低于其他组(P = .00)。被认为不适合做旁路术的病人年龄较大，主要是女性，而且肺部疾病的患病率较高

血管腔内介入术后30天截肢率较高(15/152 vs 7/140)。

危险肢体缺血再血管化策略长期结果的倾向评分调整比较

Mustapha JA, Katzen BT, Neville RF等。Circ Cardiovasc Interv. 2019;12:e008097

医疗保险索赔数据的分析，涉及2011年至2015年期间接受血管腔内介入治疗或外科旁路术的CLI初诊患者

倾向评分加权确定治疗类型与全因死亡率和大(踝关节以上)截肢的相关性

>术后4年的死亡率为51.4%(外科旁路术)、54.7%(血管成形术)、53.7%(支架置入术)，成对比较差异有统计学意义(P < .05)

外科旁路术后截肢率为10.8%，血管成形术后截肢率为8.1%(支架置入术后截肢率为7.8%；成对比较P < .05)

尽管不能考虑选择偏倚，但随访期间死亡或大截肢（类似的大AFS）的风险相似，外科旁路术后为56.1％，血管成形术后为57.5％，支架置入为56.3％。

严重肢体缺血管理中长期结果和成本的决定因素：基于人群的队列研究

Mustapha JA, Katzen BT, Neville RF等。J Am Heart Assoc. 2018;7:e009724。

医疗保险受益人的分析(N = 72,199)，回顾了CLI诊断后的长期结果和成本，并比较了作为一线治疗的血管腔内血运重建术、外科手术血运重建术或大截肢

在最初的队列中，对9942名倾向得分匹配的患者进行了比较（8％的静息疼痛，26％的溃疡和66％的坏疽）。血管腔内血运重建术的总体生存率为38％（中位生存期为2.7年），外科手术血运重建术的总体生存率为40％（中位生存期为2.9年），大截肢时的总体生存率为23％（中位生存期为1.3年），这表明在每种血运重建方式和大截肢之间存在着显著的生存差异（P <.001）

所有成对（两两）比较的大截肢率相似(P < .001)

随访期间每患者-年截肢的费用最高(55,700美元；每个血运重建手术vs大截肢，P < .001)

系统回顾和荟萃分析腹股沟下慢性肢体威胁性缺血血运重建的结果

Almasri J, Adusumalli J, Asi N，等。Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58:S110-S119。

44项前瞻性研究，至少随访1年，纳入8602名患者

低位病变患者大隐静脉移植1年和2年通畅率较高(原发性通畅率分别为87%和78%；与所有其他干预措施相比，继发性通畅率分别为94%和87%

在截肢和通畅性方面，假体旁路术结果明显不及静脉旁路术，尤其是对于2年时的膝下靶血管

药物洗脱支架与裸金属支架相比，在腘下动脉中显示出更好的通畅性(1年首次通畅率为73% 比 50%)，并且至少与球囊血管成形术相当(首次通畅率为66%)

血管腔内介入术和静脉旁路术的2年生存率、大截肢和AFS大致相似

初次旁路术与初次血管成形/支架术治疗下肢慢性肢体威胁性缺血的结果

Darling JD, McCallum JC, Soden PA, 等. J Vasc Surg. 2017;66:466-475.

对2005年至2014年首次介入治疗的所有CLI患者进行单机构回顾性研究

初次旁路手术的患者免于再干预的可能性明显更高（3年时62％ 比 52％；P = .04），免于再狭窄的可能性也更高（3年时61％ 比 45％；P <.001 ）

初次旁路术后6个月随访时创面完全愈合明显更好(43% 比 36%;P < . 01)

旁路优先患者的原发性通畅率显著较高(3年时72% 比 63%；P = .02)

旁路优先患者3年后的生存率较高(61% 比 52%；P < . 01)

开放，经皮和混合深静脉动脉化技术，用于无选择的足部抢救

Ho VT, Gologorsky R, Chandra V，等. J Vasc Surg. 于2019年12月31日在线出版。

文献综述CLI /卢瑟福（Rutherford class）4级或5级患者的DVA适应症，技术和转归，无远端靶血管进行传统的开放或血管内搭桥手术

开放性DVA的一年主要通畅率为44.4％至87.5％；二次通畅的报道较少，但范围从1年的55.6％至25个月随访的72％。在整个队列中，肢体挽救率为25％至100％，伤口愈合发生在28.6％至100％的病例，静息疼痛缓解率为11.9％至100％。大截肢率从0％到70％

血管内DVA：在6个月和10个月的随访中，主要通畅率分别为28.6％至40％。肢体抢救率在60％至71％之间，大截肢率在20％至28.5％之间

结论：DVA可用于因常规开放式或血管腔内动脉血运重建而缺乏远侧动脉靶点的静息疼痛或伤口不愈合的患者。因此，在截肢是唯一合适的其他方法的情况下，它被认为是挽救肢体的最终选择

总而言之。一部分需要为CLI进行血运重建的患者已被确定，有医生认为最好采用外科旁路术治疗。技术的进步与日俱增，必将影响未来的临床决策。毫无疑问，医疗费用也将成为这一过程的决定因素之一。希望将来还会从专门的前瞻性试验（如BEST-CLI和BASIL-2）中获得更多信息，以增加对这种疾病过程管理的清晰度。当前，血管腔内介入技术和旁路外科手术技术的合理使用对于为CLI患者提供最佳治疗结果至关重要。