原创 保肛!也保命!———超低位直肠癌肛门保卫战系列二
2023年03月08日 【健康号】 钟芸诗     阅读 2598

      “感谢钟教授!您就是我的救命恩人!是我们全家的大救星!”复旦大学附属中山医院钟芸诗教授的内镜诊室里,孙叔叔带着全家老小给钟教授深深的鞠躬!“5年前要不是您冒着风险给我做内镜手术,要不是您给我制定的后续治疗方案,别说保不住我的肛门了,连我这条老命也保不住啊……”
        时间回到5年前,患有数十年严重肺气肿的孙叔叔,因便血在当地最权威的医院做了肠镜检查,结果发现直肠距肛缘3cm的位置长了个2cm的肿瘤,等活检结果出来后,孙叔叔脸都白了:“腺癌”,便越发透不过气来。当地的医生严肃地和孙叔叔沟通,“老孙,您这个毛病不太好,需要手术切除,肿瘤位置太低,需要切除肛门的同时,在肚子上做个造瘘。但是还有一个更为严重的问题是,您的慢阻肺实在是太严重了,外科手术风险极大。实在不行,就不手术了,做做放化疗。您再和家里人商量商量。要实在有顾虑的话,就到北京、上海的大医院再看看”。孙叔叔的老毛病肺气肿已经和这家权威的医院打了几十年的交道,好多次都是从鬼门关里被拉回来的。“老了老了得了这个病,肛门都保不住,还得挂个粪袋子在身上,那不整天都是臭的?还有我的这个肺,唉,我自己清楚,手术开刀,肛门是保不住了,这条老命,这次估计也保不住了……”孙叔叔一下子绝望了。经过子女们的劝说,医生朋友们也帮他多方打听,终于了解到复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授,曾经为多位复杂的低位直肠癌病友们通过最为微创的内镜切除方式,成功地保住了肛门、保住了命。孙叔叔和全家人便立刻前去就诊。
图1 初步确诊,无法接受

图2 结直肠示意图
图3 直肠示意图


教授分析病情,精心设计,化解难题
        钟教授认真详细地了解孙叔叔的病情,很快安排了一系列的检查。拿着综合的检查结果,钟教授耐心地和孙叔叔沟通:“您的疾病目前诊断明确,超低位直肠癌,常规的治疗方法是外科开刀手术,切除直肠肛门的同时,在肚子上做永久性的人工肛门造瘘。但您肺的情况不太乐观,手术风险极大。”“钟教授,您帮帮忙,您这不是有更先进、更微创的治疗方法吗?您看看还能不能保住肛门,能不能保住我这条老命。外科手术,我这条老命估计是经不起折腾了……”孙叔叔急切地说。“如果您目前不考虑外科手术,根据您的检查结果:目前肿瘤还局限在直肠局部,相对比较浅,还没有侵犯到肠壁的外表面,也没有发现远处转移,您还可以通过更为微创的方式,内镜下把病灶完整地切除掉,根据术后的病理结果进一步评估,决定后续的治疗方案,比如是否需要追加进一步手术或放化疗等等……内镜下切除病灶,相对外科手术比较,创伤小,时间短,并发症出现的可能性也会随之减少,还可以保留脏器的完整结构和功能……您看的还比较及时,还有机会采取这种以微创的内镜治疗方式。类似的病人我们做的也比较多”。钟教授用通俗易懂的话语为孙叔叔讲解,并邀请来MDT团队:普外科、肿瘤科、麻醉科、呼吸科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊,专家们一起为其分析病情,与孙叔叔及家属深入沟通,分析各种治疗方案的利弊好坏。最终,孙叔叔及家人态度坚定地拒绝外科手术,选择内镜下切除病灶。
图4 超低位直肠肿瘤

教授认真准备,精心手术

        在中山医院的内镜中心手术室,钟教授娴熟地为孙叔叔进行内镜下直肠肿瘤全层切除手术。标记病灶边缘,黏膜下注射溶液,电刀切开病灶边缘,牙线牵引病灶组织,快速、精准、完整、全层地切除了直肠肿瘤,并顺利的内镜下完整缝合,整个手术过程不到20分钟……

        一片热烈的掌声中,手术顺利结束。
图5 内镜下切除超低位直肠肿瘤

        术后数天,孙叔叔的排便功能恢复得与常人无异。

        术后的病理结果回示:“直肠腺癌,肿瘤细胞深达固有肌层,水平切缘及基底切缘均阴性,脉管内未见癌栓”。孙叔叔再次拒绝了追加外科手术。钟教授的MDT团队为孙叔叔详细地制定了进一步的放化疗治疗方案。孙叔叔积极地配合完成了进一步的放化疗综合治疗。

        根据综合治疗后复查的结果,钟教授热情地祝贺孙叔叔,“老孙,根据您的综合复查结果看,目前您已经摆脱直肠癌,但仍然不能掉以轻心啊!需要密切定期来随访!”孙叔叔连连点头,“您就是我的救命恩人,我会严格按照您的指示来复查”。

        孙叔叔后续4年多的规律随访过程中,再也没有发现直肠肿瘤复发的迹象。孙叔叔逢人便说:“钟教授真厉害!不仅成功地保住了我的肛门,连我这条老命也顺利的保住了……”。这便出现了文章开头的一幕……

专家提示:
        直肠位于肠道的最末端,长15cm左右,上与乙状结肠相连,下与肛门相接。按照病灶与肛门的距离,直肠癌可以分为高位(距肛门10~15cm)、中位(距肛门5~10cm)和低位(距肛门≤5cm)直肠癌。在进行直肠癌根治性手术时,为了尽量确保手术切缘没有肿瘤细胞,一般要在病灶远端(即更靠近肛门的方向)至少4~5cm的部位进行切除。因此中低位直肠癌在进行根治性手术时,想要保留肛门是有一定困难的。

        钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出,对于早期中低位直肠癌,也可以考虑内镜下切除,根据术后病理,决定进一步治疗方案:追加外科手术(挽救性外科手术)或放化疗等。

        对于内镜非治愈性切除后,追加外科手术是标准治疗方案。手术带来了很高的长期生存率,但也在一定程度上干扰了直肠的解剖结构,导致部分患者的术后生活质量不佳。据统计,23%的直肠癌根治术为切除肛门的“Miles”手术,这就意味着五分之一的直肠癌患者不得不切除肛门,在腹部造一个“人工肛门”,一生都要带着造瘘袋生活。而剩下五分之四的直肠癌患者虽然没有切除肛门,却有20~50%可能出现长期而严重的肛门功能障碍,具体表现为便意急迫、频繁排便、肛门失禁等症状,它们严重影响着患者的生活质量和心理健康。

        因此,探索外科手术以外的其他挽救性治疗方案大量涌现。有较多国内外文献统计内镜非治愈性切除的中低位直肠癌病例,追加辅助放化疗的疗效并不比追加手术差。二者的局部复发率均在4%左右,远处转移率则处在4~7%之间。需要注意的一点是,T2期直肠癌(肿瘤浸润到固有肌层的直肠癌,可以理解为更接近“中期/局部进展期”的“早期直肠癌”)比T1期直肠癌(肿瘤只浸润到黏膜下层)的局部复发率高,这意味着肿瘤浸润越深,接受辅助放化疗后出现复发的可能性越高。但好消息是,局部复发的患者中,80-90%都可以通过再追加挽救性手术实现治愈。所以内镜下切除肿瘤后,先做辅助放化疗、等复发了再做手术,有可能为患者争取到一个免除外科手术的机会;如果不幸在放化疗后出现复发,仍然可以采取追加手术的治疗方式,使患者的长期生存情况并不会受到很大影响。目前国际和国内的多个指南都改变了原有认知,说明如果患者因为各种原因无法接受挽救性手术,可以进行辅助放化疗。

        因此,钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出,早期直肠癌患者,如果各种原因,患者拒绝或无法耐受根治性手术,在内镜下切除病灶同时,结合行辅助放化疗,也有可能达到与外科根治性手术同样的效果,从而达到“肿瘤治愈”与“保留肛门”的两全其美。

        内镜下切除联合辅助放化疗治疗超低位直肠癌,治疗过程微创、安全,不切肛门、基本不影响直肠的结构和功能,治疗后恢复快、生活质量高、长期生存佳。

        复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队,对于内镜下切除联合辅助放化疗治疗超低位直肠癌,已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦(不开刀),又保留了直肠和肛门的完整性及正常生理功能,更重要的是患者的长期生存情况不受影响,生活质量十分满意。让超低位直肠癌病人保肛、保功能成为现实。

专家介绍
        钟芸诗教授,复旦大学附属中山医院内镜中心副主任,教授,主任医师,博导。中国临床肿瘤学会(CSCO)理事,中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员,中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员,中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长,中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长,世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长,中华消化内镜学会大肠镜学组委员,上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长,上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。
        主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。
        专家门诊时间:周一下午,周四上午。

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