患病率百万分之一 揭秘肝静脉闭塞de布-加氏综合征

原创：武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平）

布-加氏综合征是以一位英国医师（乔治·布德）和一位奥地利病理学家（汉斯·加瑞）的名字命名的，是一种非常少见的情况，累及百万分之一的成年人，是由于引流肝脏回流血液的肝静脉闭塞所致，表现为典型的三联征，即腹痛、腹水和肝肿大。肝静脉血栓形成可导致布-加氏综合征，该综合征可爆发、急性、慢性或无症状。

英国医师乔治·布德

奥地利病理学家汉斯·加瑞

症状与体征

急性综合征表现为迅速进展的上腹部疼痛、皮肤巩膜黄染、肝肿大、脾肿大、腹水聚积于腹腔、肝酶升高并最终出现脑病。爆发性的综合征早期表现为脑病及腹水，干细胞死亡，还可有严重的乳酸酸中毒，常有肝尾状叶肿大。绝大多数患者起病较慢。可能没有疼痛。在闭塞部位周围可有静脉侧支形成，在影像学检查中表现为“蜘蛛网”，患者可进展成肝硬化并表现出肝功能衰竭的征象。在另一方面，偶尔发现的沉寂、无症状的形式可能无需过于担心。

病因

在超过百分之八十的患者可发现病因。

原发性布-加氏综合征（百分之七十五）：肝静脉血栓形成。与下面的病因有关：

@真性红细胞增多症

@怀孕

@产后状态

@口服避孕药

@阵发性睡眠性血红蛋白尿症

@肝细胞性肝癌

@狼疮抗凝物

继发性布-加氏综合征（百分之二十五）：肝静脉被一个外部结构压迫（如肿瘤）。

布-加氏综合征也可见于传染病，诸如结核、先天性静脉网以及偶尔见于下腔静脉狭窄。通常患者已知具有一种形成血栓的倾向，布-加氏综合征也可成为该倾向的第一个症状。遗传性倾向的例子包括蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、凝血因子V的leiden点突变、遗传性抗凝血缺陷以及凝血酶原突变。一个重要的非遗传性风险因子是使用含雌激素的激素避孕，其他风险因子包括抗磷脂综合征、曲霉病、白塞氏症、烷化剂达卡巴嗪、怀孕和创伤。许多患者罹患的布-加氏综合征是作为真性红细胞增多症的一个并发症（红细胞骨髓增殖性疾病）。罹患阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者发生布-加氏综合征的风险尤其高，超过其他形式的血栓形成倾向：多达百分之三十九的患者发生静脉血栓形成以及百分之十二的患者可罹患布-加氏综合征。

有一个相关的情况是肝小静脉闭塞病，出现于骨髓移植的受体，是药物治疗的一种并发症，尽管发病机制与布-加氏综合征相似，但不认为其是布-加氏综合征的一种形式。其他导致肝小静脉闭塞病的毒理学病因包括植物和草药来源的吡咯里西啶类生物碱，诸如玻璃苣、兰草、款冬、菊三七（土三七）、聚合草、天芥菜属植物（葵花籽）、石蚕属植物以及灌木丛等。

病理生理学

肝脏静脉管系统的任何阻塞被称为布-加氏综合征，从小静脉至右心房（肝静脉的血流经下腔静脉流至右心房）。当血流瘀滞时导致肝脏门静脉和肝血窦压力增加，增加的门静脉压导致血管流体滤过增加而形成腹水，并且侧支静脉血流流经替代的静脉导致食管、胃和直肠的静脉曲张，还导致肝小叶中心坏死，以及因缺血所致肝外周叶脂肪变性。 如果这种情况长期持续，将会发展成槟榔肝。可发生肾衰竭，这或许是由于身体感知到一种“充盈不足”的状态，随后导致肾素-血管紧张素旁路的激活和过量的钠潴留。

诊断

当疑似有布-加氏综合征时，要检测肝酶水平和其他器官指标（肌酐、尿素氮、电解质、乳酸脱氢酶）。布-加氏综合征最常是通过腹部超声检查和逆行性血管造影诊断的。超声检查可以显示肝静脉的闭塞、血栓形成或狭窄、蛛网形血管、大的侧支血管或者一条高回声的条索替代了一条正常的静脉。有时会应用CT或MRI（磁共振成像），尽管这些方法通常不是那么敏感。肝脏活检是非特异性的，但有时对鉴别布-加氏综合征和其他原因导致的肝肿大和腹水（诸如半乳糖血症或雷尔氏综合症）是必要的。

治疗

少数患者可以用药物治疗，限钠、利尿剂控制腹水、抗凝剂如肝素和华法林，以及一般的对症处理。大多数布-加氏综合征患者需要进一步的干预。 轻型的布-加氏综合征可通过外科分流术以转流阻塞部位或肝脏本身的血流，分流必须在诊断后早期建立以求得最好结果。经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPS）与外科分流术相似，可实现相同的目标，但更加微创，也因此更加流行。如果所有肝静脉阻塞，可以经由下腔静脉的肝内段接近门静脉，这是TIPS的改良术式，被称为直接性门腔静脉分流术（DIPS）。有狭窄或腔静脉阻塞的患者可从血管成形术获益。

肝内支架分流

手术分流

在治疗布-加氏综合征时，有限的研究表明将尿激酶和组织型纤溶酶原激活物直接注入阻塞的静脉溶栓可获得中等程度的成功，然而这种方法未常规尝试。肝移植是对布-加氏综合征的一种有效的治疗，适用于爆发性肝衰竭、分流术失败或肝硬化进展导致预期寿命减至1年。移植后长期存活率在百分之六十九至百分之八十七之间。移植的最常见并发症包括排斥、动脉或静脉血栓形成和抗凝导致的出血。移植后有多达百分之十的患者出现复发的布-加氏综合征。

预后

有数个研究表明，通常，近三分之二的布-加氏综合征患者在10年时存活着，重要的负面预后指标包括腹水、脑病、升高的肝功能评分、延长的凝血酶原时间以及各种物质血清水平的改变（钠、肌酐、白蛋白及胆红素），生存也高度依赖于布-加氏综合征的根本的病因。 例如，罹患骨髓增殖性疾病的患者可进展至急性白血病，这与布-加氏综合征无关。