SIR立场声明 急性髂股深静脉血栓腔内治疗的建议

SIR 立场声明解决急性髂股 DVT 血管内治疗的适当使用

    

介入放射学会 (SIR) 宣布发表关于急性髂股深静脉血栓形成 (DVT) 血管内治疗的立场声明。该

声明认为血管内血栓清除是“选定的急性髂股 DVT 患者可接受的治疗选择”。

Suresh Vedantham, MD 等人的立场声明可在《血管和介入放射学杂志》（Journal of Vascular 

and Interventional Radiology）上在线获取。

正如新闻稿中所解释的，SIR 召集了一个多学科写作小组，进行了全面的文献回顾。证据来自 84 

项研究——包括随机试验、系统评价和荟萃分析；前瞻性单臂研究；和回顾性研究——制定 17 

项建议来指导使用血管内静脉介入治疗急性髂股 DVT 患者。

主要建议包括医生快速识别 DVT 并在诊断时提供及时和充分的抗凝、症状控制和功能恢复。

立场声明建议，对于解剖学上广泛且临床上严重 DVT 和低出血风险的患者，在评估其合并症和个

人偏好后，在精心挑选的患者中使用一种导管定向溶栓 (CDT) 是合理的。

立场声明对大多数仅限于胫静脉、腘静脉和股静脉的 DVT 患者、对于具有中度或高度出血风险的

临床因素的患者、以及对于仅有轻微下肢症状的患者，不建议使用 CDT。

据 SIR 称，该声明的新建议是根据 ATTRACT（急性静脉血栓形成：辅助导管导向溶栓去除血栓）

临床试验的结果得出的。Vedantham 博士担任 ATTRACT 试验的主要研究者。

2017 年 3 月，Vedantham 博士在 SIR 年度科学会议上介绍了 ATTRACT 试验的 2 年结果。2017 

年 12 月，数据由 Vedantham 博士等人在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of 

Medicine, 2017;377:2240-2252) 上发表。

Vedantham 博士在当前的 SIR 新闻稿中评论指出：血管内治疗已被用于治疗特定的急性髂股 DVT 

患者超过 25 年；但更新和设计更好的研究向我们表明，当应用于患有严重 DVT 症状的年轻患者

时，此类干预措施是最有效和最安全的。

Vedantham 博士是密苏里州圣路易斯市圣路易斯华盛顿大学（Washington University in St. 

Louis）的介入放射科医生，他继续指出：大多数 DVT 患者仅会从抗凝治疗中受益，并且可以避

免任何更具侵入性的治疗，但对于那些症状严重或发展为生活方式受限的血栓后综合征风险最高

的患者，导管定向治疗在早期和晚期减轻症状严重程度方面是适当和有效的。

分别担任 SIR 静脉疾病临床专业委员会主席和副主席的 Kush R. Desai 医学博士和 Ronald S. 

Winokur 医学博士是该声明的共同作者。Desai 博士是伊利诺伊州芝加哥市西北医学院

（Northwestern Medicine in Chicago）的介入放射科医生。Winokur 博士是纽约威尔康奈尔医

学中心（Weill Cornell Medicine in New York）的一名介入放射科医生。

Desai 博士在 SIR 新闻稿中指出：患者选择是介入治疗应用成功的最重要因素。我们的建议遵循

证据，因此可以快速确定那些可能从血管内治疗方案中受益的人接受治疗并确保取得积极成果。

Winokur 博士补充指出：急性 DVT 的干预时机对于优化结果很重要。对患者选择的明确指导，包

括对疾病程度的了解和对血流动力学的考虑，有助于患者在正确的时间获得最佳治疗。

随着进一步研究的进行，SIR 表示，它相信坚持立场声明中的建议可以使血管内治疗的使用达到

最佳效益和最小化伤害。

SIR 主席 Parag J. Patel 医学博士是威斯康星州密尔沃基威斯康星医学院（Medical College 

of Wisconsin in Milwaukee）的介入放射科医生，他在新闻稿中表示：SIR 致力于介入放射学的

循证实践，并确保我们的立场声明和指南反映最新科学的发现，让患者得到最好的护理。感谢作

者付出的时间和精力，以确保 DVT 患者能够获得适合其病例和病史的护理。

附：立场声明建议

建议

除特殊情况外，以下建议适用于成人和年龄较大的青少年，因为他们的凝血系统在生物学上与成

人相似，他们的静脉接近成人大小，16 岁的患者被纳入相关的随机试验。

1. 在诊断为髂股深静脉血栓时，应明确患者的身份，并密切随访，以确保及时充分的抗凝、症状

控制和功能恢复(证据级别B，推荐强度强)。

评论：急性髂股深静脉血栓应被视为一种高危疾病，不仅要注意PE的风险，还要注意患者的表现

症状和 PTS 的长期风险，这些症状会限制活动和生活质量。在大多数中心，系统识别大多数髂股

深静脉患者是可行的，因为大多数病例涉及股总静脉，在下肢双超检查中可见。盆腔成像不是常

规需要的，但如果临床怀疑有髂深静脉血栓且肢体超声阴性，如果有盆腔恶性肿瘤或其他疾病的

担忧，或者如果计划进行导管干预，可以进行治疗前规划，则可以进行盆腔成像。

2. 急性髂股深静脉血栓患者，除非有主要禁忌症(即活动性出血，或出血高风险)，否则及时实现

和维持充分的治疗性抗凝治疗是必不可少的 (证据级别A，推荐强度强)。

评论：考虑腔内血栓去除（ETR）不应被允许而推迟完全治疗性抗凝的快速实现。多种抗凝药物可

适当使用。我们建议对大多数 ETR 候选者使用基于体重、每日两次、皮下注射的低分子肝素

(LMWH)，因为(a)与静脉注射的未分级肝素 (UFH) 相比，低分子肝素能更快地达到治疗水平的抗

凝;(b)在ETR之前、期间和之后使用低分子肝素可以实现一致的抗凝，而不会导致治疗前或治疗后

的抗凝过渡期;(c) 直接口服抗凝剂（DOACs）与纤溶药物同时使用的安全性是不确定的。另外，

如果能迅速达到治疗水平，UFH 在围手术期使用也是合理的——因为这通常需要数小时才能达到

，积极监测和及时调整剂量非常重要。在大多数情况下，合理的做法是在手术的台上部分将 UFH

维持在完全治疗水平，然后在纤维蛋白溶解药物输注期间将 UFH 降低到亚治疗水平。在校准 UFH 

水平时，也应仔细考虑患者的个别出血风险。

3. 在考虑到临床严重程度、出血风险、症状持续时间、DVT前的功能能力、合并症和患者偏好后

，在精心挑选的急性髂股深静脉血栓患者中，辅助 CDT 或 PCDT (以及抗凝) 是合理的(证据级别

B，推荐强度中等)。

评论: CDT/PDCT在特定临床情况下的应用总结在下面的建议中

a. 对于急性髂股深静脉血栓导致的急性危及肢体的循环损害(如股青肿)患者，建议紧急 

CDT/PCDT 以促进肢体挽救，除非患者有出血或其他并发症高风险的临床因素(证据级别 D，推荐

强度中等)。

评论：中等强度的推荐通常需要前瞻性研究，但由于在这种疾病的临床情况下，单独使用抗凝治

疗可观察到较高的截肢率和死亡率，因此在这里提供了中等强度的推荐。CDT/PCDT 建议用于大多

数股青肿患者的器械性血栓切除（MT），因为前者的经验已在病例系列中有更有力的文献记录，

纤维蛋白溶解药物可能有助于恢复阻塞周围静脉的血流。对于出血风险增高的患者，手术取栓或

MT可替代 CDT/PCDT。总的来说，治疗方式的选择可能根据并发症(手术风险)、出血风险和当地医

生的专业知识和偏好而有所不同。在这些严重影响的患者中，确保考虑 ETR 不延误抗凝尤为重要

。

b. 对于最初出现急性髂股 DVT、肢体无威胁、DVT 前功能状态良好、中度至重度症状、出血风险

低的非老年患者，应强烈考虑将辅助 CDT/PCDT 作为一线治疗方法的一部分(与抗凝治疗一起)，

以增强症状缓解、降低血栓后遗症（PTS）严重程度、改善与健康相关的生活质量(证据级别 B，

推荐强度中等)。

评论：推荐主要基于 ATTRACT 试验的总体结果和髂股 DVT 亚组结果，以及其他比较研究的数据

。个体患者最初使用 CDT/PCDT 的决定将根据上述因素和患者偏好而有所不同;对于许多患者，在

决定是否进行 CDT/PCDT 之前，抗凝试验 3-7 天可能是合理的。与患者的讨论应反映对短期 (6

个月) 症状/生活质量获益的可能性有合理程度的信心，鉴于在 ATTRACT 试验中其规模不大，而

在其他试验中没有，关于长期生活质量获益是否能实现的不确定性适中。出现严重症状的年轻患

者可能最有可能从 CDT/PCDT 获得大于风险的好处。病人在与年轻患者相比，65岁的患者

CDT/PCDT 获益的可能性较低，但损伤的可能性较大。

c. 对于急性髂股深静脉血栓患者，尽管最初进行了抗凝治疗，但仍有中重度症状或下床活动障碍

，出血风险较低，且据信血栓在过去 14 天内形成，应考虑辅助 CDT/PCDT 以缓解症状并提高下

床活动能力(证据级别 C，推荐强度中等)。

评论：推荐来自随机试验中一线使用 CDT/PCDT 的结果描述(间接证据)、许多非随机研究中二线

使用 CDT/PCDT 的报告结果以及专家共识。症状的严重程度、相对于14天时间窗结束时的持续时

间以及切换抗凝药物的选择都是判断单独抗凝治疗持续时间的合理考虑因素。虽然 ETR 可以使静

脉系统再通超过14天，但单独使用 CDT/PCDT 不太可能完全溶解，需要辅助程序;质量研究还没有

评估这种做法带来的好处是否大于风险。

d. 对于患有急性髂股 DVT 的孕妇，我们建议 ETR 不应常规进行，但应仅限于具有明显临床指征

的患者，如急性肢体威胁或抗凝治疗后 DVT 快速进展导致不可接受的高 PE 风险(证据级别 D，

推荐强度弱)。

评论：这一建议非常重视母亲和胎儿的健康。应充分考虑在妊娠和围产期单独使用抗凝剂，并在

产后进行临床重新评估，以确定是否严重症状和解剖梗阻持续存在，可能需要在慢性期进行干预

。当对孕妇进行 ETR 时，应注意尽量减少辐射剂量，并建议与产科医生和其他母胎医学领域的专

家密切配合，以优化母亲和孩子的结果。

e. 对于患有急性髂股深静脉血栓的儿童和青少年，我们建议 ETR 不应常规进行，而应仅限于具

有明显临床适应症的患者，如急性肢体威胁或抗凝治疗后 DVT 快速进展导致不可接受的高 PE 风

险(证据级别 D，推荐强度弱)。

评论：对于患有深静脉血栓的儿童和青少年，建议与儿科医生密切合作，确定最佳治疗方案，并

予以充分考虑儿科血液学会诊。在考虑积极的治疗方法时，应考虑是否有适当的监测设施/经验和

当地的系统性溶栓和儿科导管干预专业知识。如果在小于成人大小的儿童中进行 ETR，应尽量减

少对静脉系统的创伤，通常应避免放置支架。对这些患者的持续临床随访对于降低复发性 DV T的

风险和评估成年早期的 PTS 非常重要。

4. 我们对大多数局限于胫静脉、腘静脉和股静脉的 DVT 患者、有中高危出血风险(包括高龄)的

患者，以及对于只有轻微下肢症状的患者，不建议使用 CDT/PCDT (证据级别 B，推荐强度强)。

评论：推荐主要基于 ATTRACT 试验的总体结果和股腘 DVT 亚组结果，以及 CDT/PCDT 的既定风

险。

5. 在进行血栓内纤溶药物输注时，我们建议使用传统输注 CDT 而不是超声辅助-CDT（UA-CDT）(

证据级别 B，推荐强度弱)。

评论：该建议是基于相关随机试验 (BERNUTIFUL, CAVA) 和其他研究中 UA-CDT 缺乏长期临床益

处。由于随机试验的不精确性，以及它反映的是减少不必要的手术成本的愿望，而不是对安全性

的担忧，该建议是弱的。

6. 当以长期降低 PTS 严重程度和提高长期生活质量为目的进行 PCDT 时，尚未确定最佳的使用 

PCDT 策略(证据级别 E，推荐强度弱)。

评论：尽管有文献记载了输注 CDT (CAVENT 试验) 和 PCDT方法的组合 (ATTRACT) 的长期益处，

但没有具体的 PCDT 方法被证明可以预防 PTS、降低 PTS 的严重程度或改善 6 个月后的生活质

量。在 PCDT中，不同的药物、装置和使用方法可能产生不同的结果。

7. 当进行 PCDT 以达到早期症状缓解的目的时，加入流变溶栓切除术(无论是在最初的纤溶药物

输注后，还是作为单次 PCDT 对良好流入血流的患者)是合适的(证据级别 B，推荐强度中等)。

评论：建议反映了对 PCDT 合并流变溶栓术的短期效果的理解有一定的信心。患者选择和围手术

期护理应考虑 DVT 复发增加的可能性 (特别是当优化长期功能是主要目标时)、心动过缓和肾功

能不全。使用不同的流变溶栓切除装置和方法可产生不同的结果。

8. 对于大多数急性髂股深静脉血栓患者，我们不推荐使用 MT (无纤溶药物)(证据级别 D，推荐

强度弱)。

评论：该建议反映了 MT 的短期和长期安全性和有效性存在很大的不确定性，同时权衡了随机试

验中评估的现有治疗方法的可用性:(a)单独抗凝可能足以治疗症状轻微的患者——优点是其公认

的安全性、耐受性和适中的成本;(b)对于中重度症状和出血风险较低的患者，CDT 和 PCDT 对降

低早期症状和/或晚期 PTS 表现出一定程度的疗效，但出血风险略有增加。与 CDT 和 PCDT 一样

，MT 也存在风险、不便和成本，但在已发表的有对照组和独立结果评估的前瞻性研究中，尚未有

关于 MT 的假设血栓清除效果和临床效益的文献。因为不同的 MT 设备和治疗策略可能会不同地

影响血栓清除、静脉壁损伤、瓣膜功能、炎症、通路部位出血、围手术期PE和未来血栓形成的风

险，所以不能假设 MT 的临床结果与 CDT/PCDT 观察到的结果相似。在某些严重症状的患者中，

最初的抗凝治疗未能产生缓解，CDT/PCDT 是禁忌症(例如，由于出血风险)，使用 MT 可使血栓清

除和症状改善。

9. 在大多数因急性髂股深静脉血栓而接受 ETR 的患者中，建议使用血管内超声 (IVUS) 和静脉

造影来改善血栓去除后静脉的评估(证据级别 C，推荐强度弱)。

评论：在一项对慢性静脉疾病患者的前瞻性研究 (间接证据) 和对急性髂股深静脉血栓患者的回

顾性研究中，该建议反映了 IVUS 改善髂静脉病变可视化的能力。该建议是弱的，因为随机研究

尚未完成，以确定在急性 DVT 患者中常规使用 IVUS 是否具有临床益处或成本效益。

10. 如果在血栓去体积后发现髂静脉内有血流限制性梗阻性病变，且腿部静脉有良好的流入，建

议放置支架以降低症状严重程度和再次血栓形成的风险(证据级别 C，推荐强度中等)。

评论：该建议基于已发表的研究和临床经验，这些研究和经验表明 ETR 后未治疗髂静脉病变的患

者再次血栓形成是常见的，并补充了一个小型随机试验的数据，该试验发现支架是有益的。然而

，预测未来再血栓形成和残留症状的形态学病变标准和血流限制程度尚不明确。在 ETR 开始前，

应与患者讨论长期支架植入的风险和不确定性。使用的最佳支架品牌尚不清楚;无论选择哪种器械

，都应谨慎操作，以确保最佳的支架尺寸(直径和长度)和定位，以促进支架稳定性和优化长期通

畅。术者应注意，小尺寸的支架更容易移位，特别是较短的病变。

11. 在纤溶药物输注过程中，应在临床环境中密切监测患者，认真注意适当的药物剂量(纤溶药物

、抗凝剂)，及时抽血进行实验室监测评估，评估可能预示出血的临床变化，并与治疗医师快速沟

通(证据级别 B，推荐强度强)。

评论：在三个关键的随机试验中，CDT/PCDT 干预是在上述严格的患者监测条件下进行的。因此，

他们观察到的安全结果被认为只有在采取类似的预防措施时才适用。

12. 在接受 ETR 的急性髂股深静脉血栓患者中，应进行密切的临床随访，以确保抗凝治疗完全有

效，监测出血情况，确保良好的症状控制，并能够及时再次干预，以恢复复发症状患者的通畅(证

据级别 B，推荐强度强)。

评论：随机试验和其他研究表明，ETR 后血栓重新形成是常见的，当保持通畅时，长期效益最有

可能实现。

虽然没有大规模的前瞻性研究比较 ETR 后的抗血栓治疗策略，但我们建议，抗凝治疗应该至少与

没有接受 ETR 的可比患者 (相似的 DVT 风险因素和出血风险) 一样长时间。如可行，应大力考

虑在随后几周内使用低分子肝素。

除了以上，我们建议持续遵守已发布的 SIR 指南，该指南描述了最佳实践，以增强 ETR 过程中

和前后的安全性，并总结了下腔静脉 (IVC) 滤器术中使用的指导。