儿科医生问家长  等待和观察篇

空军军医大学西京医院儿科  张月萍教授

第一篇  孩子发热第五天，你有耐心等待吗？

孩子一生病，家长就方寸大乱。家长们希望医生能立刻告知孩子的病因，希望药物能马上消灭孩子的症状。然而，疾病的发生发展是有规律的，疾病的明确诊断需要等待和观察。

有一年元旦，王婕一早就在急诊室打电话给我，她很抱歉假日打扰我，但也很无奈。因为她5岁的儿子已经持续高热5天，看过三次急诊，输液三天，依然高热不退。仔细问过孩子的病情，我初步判断是一般的呼吸道病毒感染。因为孩子除了发热和咽痛，没有头痛呕吐、烦躁乏力，也没有剧烈咳嗽，没有腹痛，没有明显的化验结果异常。我告诉她“不要输液了，4-6小时用一次退热药，再忍两天”。

一般而言，呼吸道病毒感染引起的高热会持续1周左右。王婕的儿子若两天后仍不退热，就要考虑复杂一些的病因，再继续检查。两天后在餐厅碰上王婕，她笑容满面地告诉我，儿子当晚高烧就退了。

同样的情况发生在李黎身上，也是高热5天，服药无效。李黎爸爸焦虑不安，说不行就输液吧，输液能好得快一点。田医生就在病历上写下“家长要求输液”，并开了皮试单。皮试阴性，田医生开了抗生素处方和皮试注射证交给李黎爸爸。李黎爸爸却没有马上带孩子去做皮试，而是有些犹豫地问：“输液能退烧吗？”田医生答：“输液不一定能退烧。”李黎爸爸又问：“那到底是输好还是不输好呢？”田医生说：“你看呢？不想输就再吃两天药。”李黎爸爸大怒“你是医生我是医生？我要知道怎么办，还来找你？！会看病吗？！”

我在隔壁坐诊，听到李黎爸爸的声音越来越高，马上过去将李黎爸爸拉出来，对李黎高热5天的病情详加解释。后来，李黎输了两天液就不烧了。其实，李黎爸爸若“再忍两天”，孩子可能也就不烧了，此类“输液”很大程度上于家长而言是一种安慰，于医生而言是一种“自卫”。

家长对孩子发热的忍耐限度一般是3-5天。如果孩子必须依靠数小时一次的退热药才能维持体温正常，或仅能维持体温在安全范围，如此数天，家长就开始焦虑，甚至濒于崩溃。于是，家长开始怀疑诊断，开始寻求更多医疗干预。然而，面对“高热第5天”的情形时，医生常不能给家长以确定无疑的诊断，也不能给予患儿确定利大于弊的更多干预。因为大部分发热性疾病的临床特征需要经过一段时间才能表现出来，在这之前医生无法准确判断发热的原因。

比如幼儿急疹，一种发生于幼儿期的出疹性疾病，由病毒感染引起。早期仅表现为发热，无明显的伴随症状，其特征性表现是“热退疹出”：患儿一般持续发热3-5天，热退时皮肤出现红疹，出疹后不再发热。医生在看到“热退疹出”这一特点之前，只能等待和观察，不能做出“幼儿急疹”的确定诊断。

比如腺病毒肺炎，早期表现为持续高热伴咳嗽，但肺炎的典型体征——肺部罗音，可能在高热5-7天后才出现。虽然胸部X线改变早于肺部罗音，但医生不可能对所有发热咳嗽的孩子给予早期胸部X线检查。

再比如川崎病，发病第一周表现为持续高热，炎性指标显著升高（酷似脓毒症），但抗生素治疗无效。若患者未出现川崎病的特征性表现（急性期掌跖红斑手足硬肿，恢复期指趾端膜样脱皮，多形性皮疹，眼结合膜非化脓性充血，草莓舌，口唇皲裂，颈部淋巴结肿大），医生就无法明确诊断，就不能不考虑细菌感染或耐药菌感染的可能。对于怀疑川崎病的患儿，对其心脏损害的观察至少要持续4周，因为川崎病的冠状动脉损害大多发生于病程的2-4周。

孩子发热第五天，若无明显的伴随症状，无阳性体征，无辅助检查结果异常。医生能做的就只是等待和观察。大部分情况下，孩子发热是呼吸道病毒感染引起，属于自限性疾病，若不去过度干预，通常1周左右自愈。但若使用多种药物狂轰滥炸，可能会拖延病程，干扰诊断。有这样一种情况：患者一次感冒过程中累计使用7-8种药物，发热持续2周以上不退，住院检查却未发现任何异常指标，停药观察3-5天后，体温恢复正常，最后诊断为药物热。

发热第五天，医生在等待患者特征性的临床表现，在观察体温变化的趋势，在监测疾病的动态过程。在未获取更多临床证据之前，医生不能肯定病情的走向，发热很可能在1-2天退去，也可能持续更长时间，甚至成为慢性发热（持续发热2周以上被称为慢性发热）。发热时间越长，病因就越复杂。临床研究发现，在长期发热的患者中大约有10%最终无法明确病因。医生只能基于经验判断发热的原因，有选择地做辅助检查和使用药物。

一般来说，医生不应对发热1周以内的患者做太多检查和治疗，除非有明确的临床依据。

孩子发热第五天，你有耐心等待吗？