雄激素性秃发（AGA）是最常见的皮肤病之一。在过去的几年中，我们对AGA病理生理学的认知有所提高，这为更好的诊断和治疗方案奠定了基础。最近的一项研究详述了干细胞在AGA病理生理学中的作用，并且还确定了该病新的遗传基础。皮肤镜/毛发镜检已成为AGA有用的诊断工具。然而，其主要的治疗方案仍为外用米诺地尔，系统性使用非那雄胺以及毛发移植，而新的治疗方式正在研究中。具体的诊断和治疗建议在循证原则上也得到了发展。本文回顾了近期与AGA有关的理论。在病理生理学方面，着重强调有关AGA分子遗传机制的最新认知。同时，本文强调了基于证据的治疗与诊断方法。

引言
莎士比亚时期，人们对雄激素性秃发（AGA）的发病机制尚不了解，因此并无其他治疗方法， AGA患者只能使用假发进行美化。目前，有关AGA的遗传学，分子基础和病理生理学的理解逐步加深，这也为有效的治疗方式提供了基础。在有遗传倾向的个体中，雄激素引起的脱发被称为雄激素性秃发。由于现今社会注重“美丽”，因此了解和治疗该病变得愈发重要。本文重点回顾了AGA的最新进展，特别是遗传学，病理生理学和治疗。

AGA的心理影响
雄激素性秃发（AGA）一直被认为对患者的心理具有很大的影响。文森特?梵高的名画“永生之门”被认为描绘的是一名深度抑郁患者，部分原因是图中男主人公为秃头。与AGA有关的最重要的心理方面的影响之一与其他人真实或想象的看法有关。各项研究已证实，AGA对患者的生活质量会产生明显的消极影响。由Kranz进行的一项有160名AGA大学生患者参与的研究显示，由AGA造成的心理困扰与患者年龄或秃发阶段无关。AGA对女性患者造成心理困扰的主要原因是无法设计发型，对自己外表不满意，担心持续脱发并且担忧他人关注自己的脱发问题。

引流行病学
男性

雄激素性秃发（AGA）是最常见的脱发类型，其以进行性脱发为特征。 AGA无种族差异，但患病率有所不同。患病率最高的是白种人。据估计，男性白种人在30多岁时的患病率约为30％，40多岁时为40％，50多岁时为50％。在印度，一项1005受试者基于人群的研究表明30-50岁的中年男性AGA的患病率为58％。已证实东方人种患病率较低。Wang等人对中国的研究发现，其总体患病率为21.3％，而在韩国的研究中，总患病率为14.1％。所有研究表明，患病率随着年龄增加而升高。

就该病所表现的最常见的类型/等级（根据Norwood分型）而言，研究显示出不同结果。在印度的一项大型研究中显示，II型为AGA的常见表现；而在另一项研究中，II型和III型为最常见表现。Wang等人在中国的研究表明， IV型是最常见类型，而Paik等人在韩国的研究则显示III型为最常见类型。

女性

女性AGA的流行病学研究数量更少。Norwood的一项研究显示，在1006例白种人患者中，其总患病率约19％。在中国人的研究中，患病率为仅为6.0％，在韩国的研究中，患病率相对较低，为5.6％，由此表明，与男性一样，东方人种的患病率比白种人低。女性AGA发病率也往往随着年龄的增长而升高。专家认为女性AGA并非是与男性对应。女性AGA更贴切的术语是“女性型秃发”或“女性型脱发”。男性和女性型脱发的临床表现差异明显，表明两者为独立疾病，这也基于过量的睾酮水平和女性型脱发之间没有明确联系的研究结果。


发病机制
什么是AGA？

雄激素性秃发（AGA）以毛囊的逐步微型化为特征，毛发周期动力变更，导致终末毛囊转变为微型毛囊。正常的毛发周期有一个活跃的生长阶段（生长期），可持续2-6年或7年。随后为短暂的衰退阶段（退化期），可持续1-2周，继而为休止阶段（休止期）持续5-6或接近100天。退化期是指退化的过程，即大多数毛囊角质形成细胞凋亡，停止产生色素以及真皮乳头凝缩，最终导致真皮乳头向上运动。在休止期内，毛干成熟变为杵状（毳毛）毛发。梳洗头发导致毛发脱落，随后毛发再次进入生长期。

AGA生长期的持续时间逐渐缩短，而休止期增加。由于生长期的持续时间决定了毛发长度，因而新的生长期内的最长毛发比前期短，导致毛囊小型化，最终表现为秃头。

这一概念如何发展？

在过去20年中，对毛囊生物学的了解确定了间质衍生的真皮乳头在维持毛发生长中的基本作用，以及多能的上皮组织干细胞在隆起部位引起增殖和分化。其他自分泌因子（旁分泌因子和信号转导通路）也参与了真皮乳头和毛囊干细胞之间的交互干扰。

睾酮和其他较弱的雄激素（如脱氢表雄酮和雄烯二酮）可在许多皮肤组织中代谢。睾酮可以自由穿透细胞膜，并通过5α还原酶（主要为Ⅱ型）在细胞质中转化为二氢睾酮（DHT）。 DHT与雄激素受体（AR）强烈结合，并且此复合物通过AR辅助激活因子易位到细胞核中，导致靶基因转录，最终翻译成可发挥生物活性的物质。

真皮乳头与雄激素影响的毛囊细胞之间的交互干扰是由真皮乳头的多个因子分泌所致。自分泌因子作用于真皮乳头，旁分泌因子作用于毛囊上皮细胞。这些因子包括：生长因子（如胰岛素样生长因子（IGF-1）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮生长因子（VEGF）;以及细胞因子（如转化生长因子β1（TGFβ1）、白细胞介素-1α（IL-1α）和肿瘤坏死因子α（TNFα））。

AGA为何会导致秃顶？

多项研究已经证实了雄激素的作用，以及真皮乳头和毛囊的相互作用在毛囊微型化中的关键作用。

秃发处的DHT，5α还原酶和雄激素受体的浓度增加。其他参与弱雄激素转化为强雄激素过程的酶是3β羟基类固醇脱氢酶（3βHSD），并且也显示AGA的17β固醇脱氢酶（17βHSD）活性增加。雄激素和雄激素受体浓度越高，其对控制毛囊周期的表达基因作用越大。

秃发患者在真皮乳头和毛囊接合处的信号传导提前终止生长期，而过早进入退化期。退化期是由生长期维持因子表达减少所致，如生长因子—IGF-1、bFGF及VEGF。此外，细胞因子表达增加（TGFβ1、IL -1α和TNFα）而促进细胞凋亡。近来发现，DKK-1通过DHT上调，从而抑制外根鞘细胞，并且引发细胞凋亡。

另一项最新进展研究表明Wnt/β连环蛋白信号通路在所需毛囊再生和毛干生长的DPC诱导属性维持中的关键作用。雄激素和配体激活AR可能对Wnt/β连环蛋白信号通路产生负影响。雄激素通过增加糖原合酶激酶（GSK3β）表达而阻止该通路。

尚不清楚毛囊干细胞相关的确切作用和过程。当KRT15（hi）干细胞存在于秃发头皮处时，毛囊干细胞转换为CD200-rich和CD34阳性祖细胞（两者都需要保持适当的毛囊活性）有缺陷。

患者何时出现秃顶？

雄激素性秃发（AGA）是一种多基因遗传性疾病，由多个基因和环境因素之间相互作用所致。

参与AGA的基因：由于AGA的高患病率和广泛的表型表达，因此一种多基因遗传模式得以建立。这些基因通过DNA序列变异—单核苷酸多态性，微卫星重复，插入突变，缺失突变和拷贝数变异；或表观遗传修饰，如X染色体失活，DNA基因的启动子区域过度甲基化（基因表达关闭）或低甲基化（基因表达开启），来影响遗传易感性。

两个主要的遗传风险基因位点是X染色体AR/ EDA2R位点和位于20号染色体上的PAX1/ FOX A2位点。近期研究表明HAD C9位于7号染色体上，为一个新的易感位点。

雄激素受体基因：雄激素受体决定细胞对雄激素的敏感性。AR基因调节雄激素对毛囊可用效力。在许多已知的AR基因多态性中，Stu 1多态性与AGA的关联最明显。

尚未证实其他几个相关的基因的作用，包括5α还原酶、芳香酶、雌激素受体α和IGF-2基因。Y染色体的作用需对基因组进一步全面检查来证实。

毛囊炎症和环境因素：已有几项研究提及毛囊炎症的含义。与典型的瘢痕性脱发中的炎症和破坏进程不同，毛囊炎症进程缓慢、隐匿且不易察觉。与丙酸杆菌属、葡萄球菌属，马拉色菌属或蠕形螨属相关的微生物毒素可参与产生炎症反应。

另外，与紫外线产生自由基活性氧和一氧化氮的作用一样，角质形成细胞也可能对来自化妆品和美容剂刺激，污染物和光化学损害的化学应激反应。