作者：周清，吴一龙 肺癌前沿 肺癌筛查是一个老话题，一直以来，研究不少，争议不断。2011年6月29日，国际顶尖级杂志《新英格兰医学杂志》发表了一篇关于肺癌筛查的多中心、前瞻性、随机对照临床研究[1]，该研究是由美国国立癌症研究所发起的“国家肺部筛查试验（National Lung Screening Trial,NLST）”，结果显示，与标准胸部X线检查相比，采用低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose spiralcomputed tomography , LDCT）对吸烟者进行定期筛查可以使肺癌死亡率下降20.3%。该结果发表一周后，国际肺癌协会（International Association for the Study ofLung Cancer，IASLC）就在其网站中用英语、法语、日语、韩语等多种语言发布了一份声明，强调肺癌筛查的重要性，鼓励各国开展筛查试验。2012年3月的美国第17届NCCN年会中也将肺癌筛查作为会议的重要主题，并且根据NLST的结果更新了NCCN肺癌筛查指南，以Ⅰ类证据级别推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查。可以说，NLST的结果使得肺癌筛查迈上了一个新台阶，也再次引发了人们对肺癌筛查的关注和热议。 6年前，同样是《新英格兰医学杂志》，也曾发表过一项由美国、日本、欧洲、以色列、中国在内的多中心、前瞻性、非随机的“国际早期肺癌行动计划（international early lung canceraction program，I-ELCAP）”的结果[2]，该研究也高度肯定了LDCT在肺癌筛查中的作用，认为LDCT筛查减少了80%的肺癌死亡风险。此外，荷兰-比利时的大型肺癌筛查项目“NELSON研究”也得出类似结论[3]。然而，为什么在如此多的证据面前，肺癌筛查的开展仍然争议不断？在肯定肺癌筛查对于发现早期病变、降低肺癌死亡等方面具有重要意义的同时，我们也应该看到，筛查仍存在诸多问题有待完善，这些问题主要是：用什么筛、谁来筛以及筛查谁？ 1 用什么筛？ 从技术层面看，LDCT的阳性检测率是胸片的3倍（24.2%vs. 6.9%）[1]，然而，在初步筛查为阳性的病例中，LDCT的假阳性率高达96.4%，绝大多数假阳性结果是因为存在良性肺内淋巴结或非钙化肉芽肿病变[1]。美国的Mayo肺癌筛查计划[4]和丹麦的肺癌筛查研究[5]也都曾报道，采用LDCT筛查肺癌可能存在过度诊断的问题。2012年5月JAMA上发表了一篇综述，系统评价了CT筛查肺癌的优缺点[6]，指出尽管LDCT筛查的优点很明确，但也存在一些不可避免的缺点，比如多次CT扫描增加患者的辐射暴露，CT诊断的假阳性结果导致的过度诊断和过度治疗，以及可能增加患者的心理负担或经济负担等。因此，进一步提高螺旋CT的分辨率、提高筛查的准确性、降低假阳性带来的系列问题是从技术层面完善肺癌筛查的核心任务。也有研究将正电子发射计算机体层扫描（positiveemission tomography, PET）与LDCT联合进行早期肺癌的筛查[7]，尽管这两种技术联合可以显著降低假阳性率、减少不必要的创伤性检查，但是，显而易见的缺点是，高经济成本使得PET不可能成为临床实践中肺癌筛查的主要技术手段，尤其是在中国这样的低水平医疗保障的国家中显然是不可行的。 2 谁来筛？ 无论影像学技术如何发展，最终对检测结果进行判断、决定是否进一步实施有创检查或治疗的仍然是“人”，因此，实施肺癌筛查的人员素质对于保障高质量的筛查具有无可替代的作用。IASLC在关于肺癌筛查的声明中明确指出：未来实施筛查项目的一个关键因素是必须有一支训练有素的、肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队。在这个团队中，不仅要有具有丰富影像诊断学经验的放射科医师，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医师的密切合作。这个团队不仅要对LDCT发现的肺部结节的性质进行准确的判断，还要针对不同结节的特征提出合理的随访频率和随访时限，更重要的是对采取有创干预的时机以及干预手段做出重要决策。这些问题关乎筛查的准确性，也关乎筛查带来的卫生经济学问题，同时，筛查团队对结节性质判断的信心以及对待筛查结果的态度对于患者的心理恐慌程度也有非常重要的影响。为此，专家强调应该建立特定的CT筛查机构[6]，通过相对固定的、高素质的筛查团队确保筛查的稳定性，但目前这种专门的筛查机构在全世界还非常少见。 3 筛查谁？ 肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的经费，以NLST研究为例，每320个LDCT才能筛查出1个肺癌，这种巨大的费用支出是惊人的，即使在美国这样的发达国家开展肺癌筛查也存在卫生经济学效益上是否可行的争议，更何况在我国。提高肺癌筛查的卫生经济学效益的一个重要措施就是合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例。目前开展或完成的几项大的筛查研究中都是选择了“高危人群”，但是在不同的研究中，高危人群的定义又不尽相同，比如，NLST的高危人群是：年龄55~74岁，吸烟史≥30包年，戒烟不超过15年；I-ELCAP的高危人群则是：年龄≥40岁，吸烟史≥10包年，戒烟不超过15年，或者有被动吸烟史、或者有职业暴露史（石棉、铍、铀或氡）。由于肺癌的病因学复杂，加上流行病学数据有限，我们很难确定不同危险因素作用下肺癌的准确发病率是多少，因此也难以准确地定义“高危人群”，此外，目前越来越常见的腺癌，很大比例是非吸烟的女性患者，导致这些患者发病的危险因素尚难以界定和量化，这类“高危人群”目前仍无法纳入到筛查范围中，显然，单纯以年龄和吸烟状态作为危险因素定义的依据是远远不够的。因此，确定哪些个体需要接受筛查以及针对不同危险程度的个体制定个体化的筛查频率是亟待解决的问题，也是对未来肺癌筛查研究的挑战。 总之，尽管目前肺癌筛查还存在诸多问题，但LDCT能够使肺癌死亡率下降20.3%的巨大获益还是应当鼓励医疗机构积极开展肺癌筛查。在不同国家中，肺癌筛查的获益、实施费用以及潜在风险的评估必须建立在该国家的经济、文化以及社会背景下，制定符合该国特点的筛查政策以及质控、专业资格认证等具体规定。 [参考文献] [1] The National Lung Screening Trial ResearchTeam. AberleDR, Adams AM, Berg CD，et al.Reducedlung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. NEngl JMed, 2011, 365(5): 395-409. [2] International Early Lung Cancer ActionProgramInvestigators. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survivalofpatients with stageⅠlungcancer detectedon CT screening[J]. N Engl J Med. 2006,355(17):1763-1771. [3] van Iersel CA,de Koning HJ, Draisma G, et al. Risk-basedselection from the general population in ascreening trial: Selection criteria,recruitment and power for theDutch-Belgian randomised lung cancer multi-sliceCT screening trial (NELSON) [J]. Int J Cancer，2007,120(4):868-874 [4] Marcus PM, BergstralhEJ, Zweig MH, et al. Extended lungcancer incidence follow-up inthe Mayo lung project and overdiagnosis[J]. J NatlCancer Inst，2006,98(11):748-756. [5] Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H, etal. CTscreening for lungcancer brings forward early disease. The randomised Danish lungcancer screeningtrial: Status after five annual screening rounds with low-doseCT[J]. Thorax,2012, 67(4):296-301. [6] Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK,et al. Benefits andharms of CT screening forlung cancer: A systematic review[J]. JAMA,2012,307(22): 2418-2429. [7]BastarrikaG, García-Velloso MJ, Lozano MD, et al. Earlylung cancer detection usingspiral computed tomography and positron emissiontomography[J]. Am J RespirCrit Care Med,2005, 171(12):1378-1383.