权威学术期刊 J Allergy Clin Immunol Pract刊文，比较了国际上荨麻疹两大指南的异同点，本文整理了其中有关治疗的重点内容及差异点。

荨麻疹是一种表现为风团和/或血管性水肿的异质性疾病（图 1 ），根据病程可分为急性和慢性荨麻疹两大类。

图 1. 荨麻疹

慢性荨麻疹仍是医学界的治疗难题，患病率高。为帮助指导临床医师管理荨麻疹特别是慢性荨麻疹患者，国际机构和美国机构均对荨麻疹的管理制定了相关指南：

• 国际指南由欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）、全球变态反应和欧洲哮喘协作组（GA2LEN）、欧洲皮肤病学论坛（EDF）和世界变态反应组织（WAO）合作发起，即 EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO指南；

• 美国指南由美国过敏、哮喘和免疫学会（AAAAI）和美国变态反应、哮喘和免疫学学院（ACAAI）合作发起，即 AAAAI/ACAAI指南。

虽然两项目指南在疾病定义、一般评估和治疗方面的意见基本一致，但在部分细节上仍存在差异。这些差异大多涉及专家意见，因为证据薄弱、容易出现分歧。考虑到慢性荨麻疹的疾病经济负担重，并严重影响患者生活质量，有必要对现有相关文献/指南进行批判性分析，以指导临床医师以最有效、成本效益高的方式管理慢性荨麻疹。

重点一：阶梯治疗方案

国际和美国指南均对慢性荨麻疹制定了阶梯治疗方案，试图用不同的方法达到治疗目标。其中大多数治疗建议相同或相似，但部分细节不一致甚至相反，详见图 2 和图 3 。

图 2. 美国指南阶梯治疗方案（整理自J Allergy Clin Immunol Pract）

图 3. 国际指南阶梯治疗方案（整理自J Allergy Clin Immunol Pract）

重点二：治疗相同点

1、一般处理

两项指南的基本治疗均为避免加重因素和相关物理因素（若出现物理性荨麻疹/血管性水肿）。为了最大限度地提高患者生活质量，指南均明确建议尽量使用最少数量和最安全的药物来控制荨麻疹，尽量避免滥用非甾体抗炎药等可能导致荨麻疹的药物。

2、强调第二代 H1抗组胺药的重要性

两项指南均推荐将第二代 H1 抗组胺药作为慢性荨麻疹的一线治疗（图 2、3 所示的阶梯治疗）的第 1 步，且均建议规律用药（而不是需要时才用）以获得最大疗效。

对于第 2 步治疗，两项指南均有建议根据安全性和有效性研究以及临床经验，将第二代 H1 抗组胺药剂量增加到 FDA 规定的 2-4 倍（不过美国指南还有纳入其他的治疗选择）。

如果慢性荨麻疹患者第 2 步治疗后疗效不佳，两项指南均建议患者看荨麻疹专科医师。

3. 避免长期口服糖皮质激素

总体而言，两项指南均建议慢性荨麻疹患者避免长期口服糖皮质激素。必要时可考虑短期口服糖皮质激素以控制荨麻疹、避免其加重，同时尝试调整基线治疗药物以防复发。

重点三：治疗不同点

1、是否同时使用不同类的第二代H1抗组胺药

与美国指南相反的是，国际指南建议不要同时使用不同类型的第二代H1抗组胺药，因为这没有额外的临床优势。

2、对第一代 H1 抗组胺药存有争议

美国和国际指南在是否使用第一代 H1 抗组胺药上存在争议。美国指南提倡在睡前使用这些药物以减少其镇静作用和对神经认知的影响。国际指南认为有足够证据支持弃用此类药物，因为它们会影响快速眼动睡眠，并影响第二日的运动协调性和警觉性。

此外，在美国指南发表后，一项双盲交叉试验显示，夜间增加镇静性抗组胺药并不会更有效。

3、是否加用 H2 抗组胺药

与国际指南相反的是，美国指南，基于 H2 抗组胺药的安全性、边际疗效以及与 H1 抗组胺药有潜在协同作用，主张使用此类药物进行第 2 步治疗。

遗憾的是，在美国指南发布后，已有循证医学综述表明 H2 抗组胺药治疗慢性荨麻疹的证据水平低。因此，后发布的国际指南治疗流程未纳入此类药物。

4、是否加用白三烯受体拮抗剂

与 H2 抗组胺药类似的是，美国指南还提倡必要时添加孟鲁司特等白三烯受体拮抗剂（源于其安全性和边际疗效）。而国际指南已经在治疗流程中删掉了白三烯受体拮抗剂，因为治疗证据水平较低（以前归为第 4 步治疗）。

因此，白三烯受体拮抗剂和 H2 抗组胺药在国际指南中已降级为替代治疗。不过需要强调的是，这些替代药物可能仍然是慢性荨麻疹的治疗选择，但是由于缺乏足够的高水平证据，现阶段不作为一线治疗用药。

5、奥马利珠单抗的地位差异

高质量随机双盲安慰剂对照研究证明奥马利珠单抗可有效治疗慢性自发性荨麻疹。因此，最新的国际指南推荐使用奥马利珠单抗治疗对H1抗组胺药无效的患者，以此作为第 3 步治疗。

而美国指南的第 3 步治疗推荐的是更复杂但高度镇静的 H1 抗组胺药，如多塞平或羟嗪。不过如上所述，一代 H1 抗组胺药具有镇静和神经认知方面的副作用，国际指南已将其纳入“替代疗法”。

尽管美国指南强调了奥马利珠单抗的证据水平最高，但他们并没有将其作为第 4 步治疗的唯一用药，原因可能有两点。一点是在美国指南发布前只有 1 项关于奥马利珠单抗的关键试验，另一点是奥马利珠单抗是在美国指南发布之后才在美国获批用于治疗慢性自发性荨麻疹的。

6、抗炎症药物和环孢素的地位差异

第 4 步治疗中，美国指南建议使用免疫抑制剂（如环孢素）、生物制剂（如奥马利珠单抗）或抗炎药（如羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、氨苯砜和秋水仙碱）。

国际指南将所有抗炎药均归为替代治疗，因为这类药物证据水平较低。不过最新的国际指南将环孢素作为患者的第 4 步治疗，用于那些对奥马利珠单抗无效或更愿口服药物而不愿皮下治疗的患者。

总结

慢性荨麻疹治疗挑战大，需要接受长期疾病管理，其中一线阶梯治疗是较为合理的治疗选择。本文列举了国际指南和美国指南的阶梯治疗方案，强调了第二代H1抗组胺药的重要性，比较了两项指南的治疗相同点和不同点，这也是临床医生经常面临的治疗选择。

未来还需努力的是探索不同慢性荨麻疹亚型的最佳治疗，确定荨麻疹个体更适合哪种药物。就目前而言，使用最新修订的国际指南更合理。