育龄期不应成为静脉支架置入术的禁忌证

在最近发表的一项研究中，专用静脉支架在妊娠期和产后表现良好，包括使用小剂量抗血小板联合抗凝剂 (根据患者的风险特征，预防性或治疗性剂量) 的方案似乎安全有效。

作者 Laurencia Villalba (澳大利亚伍伦贡血管护理中心) 和Theresa A Larkin (澳大利亚伍伦贡大学) 在《血管外科杂志: 静脉和淋巴管疾病》(Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, JVS-VL) 上发表文章，他们的研究目的是评估在随后的妊娠和产后使用专用髂静脉支架的性能，包括支架的通畅性和完整性，以及静脉血栓栓塞 (VTE) 和出血并发症的发生率。

研究者在引言中概述，虽然静脉支架已成为治疗非血栓性髂静脉病变、血栓形成后病变以及在急性髂股深静脉血栓形成的情况下取出血栓后发现的病变的首选方法，但“对育龄女性置入支架的担忧仍然存在”。

他们解释说，这是因为妊娠是一种高凝状态，妊娠子宫可能会压迫支架和/或流入血管，从而影响通畅性。Villalba 和 Larkin 补充说，目前关于妊娠期静脉支架置入的文献迄今仅包含 6 项研究，包括 66 例患者和 74 例妊娠，大多数支架被评估为 Wallstents (波士顿科学公司)。

本研究为单中心、前瞻性队列研究。Villalba 和 Larkin详细介绍了接受了专用髂静脉支架的育龄女性被纳入监测项目，之后的任何后续妊娠均遵循相同的妊娠护理方案。他们解释说，这包括每日 100 mg 阿司匹林直至妊娠 36 周的抗血栓治疗方案，以及依诺肝素皮下注射，剂量取决于血栓形成的风险。

Villalba 和 Larkin 进一步指出，低危患者 (因非血栓性髂静脉病变植入支架) 从妊娠晚期开始接受 40 mg/d 的预防性剂量，而高危患者 (因血栓适应证植入支架) 从妊娠早期开始接受 1.5mg/ (kg·d) 的治疗剂量。作者指出，所有女性均在妊娠期和产后 6 周接受了超声随访，评估支架的通畅性。

作者报告，在因非血栓性或血栓性适应证接受专用髂静脉支架的 10 名女性，以及 13 名支架置入后妊娠 (在此期间遵循预防支架内血栓形成的专门方案) 的女性中，通畅率为 100%，无出血并发症，妊娠或产褥期无 VTE。仅有1 枚支架因妊娠子宫而永久变形/受压，为 Vici 支架，置入时已进行了“球囊开窗”，因此失去了结构完整性。

在他们的研究结果的讨论中，研究人员写道，他们研究的主要局限性是样本量小。此外，他们承认，尽管有 3 例患者分别有 2 次妊娠，但多胎妊娠是否会随着时间的推移影响支架结构仍然未知。

Villalba 和 Larkin 还强调了本研究的关键优势，包括对患者进行前瞻性随访，以及研究者遵循了包括系列影像学检查、多学科参与和个体化抗血栓治疗方案在内的方案。

Villalba 和 Larkin 总结指出：

专用髂静脉支架在随后的妊娠期间表现良好，没有支架闭塞或断裂。

育龄期“不应成为静脉支架置入术的禁忌证”，但他们也强调有必要对更大的患者样本量进行研究报告。

附：该研究相关背景信息

静脉支架置入术已成为髂静脉病变的首选治疗方法，包括非血栓性髂静脉病变 (NIVL)、血栓形成后病变 (PT) 以及急性髂股 DVT 取出后发现的病变。自膨胀专用和非专用静脉支架治疗后良好的长期通畅率已得到广泛报道; 然而，对育龄妇女置入支架的担忧仍然存在。这是因为妊娠是一种高凝状态，而产后任何长时间卧床休息，特别是在复杂的分娩后，都会带来额外的风险。

妊娠期间，降低的静脉张力和妊娠子宫对腹盆腔静脉的压力，引起明显的血流动力学变化。此外，凝血因子 (I、II、VII、IX 和 X) 增加，纤维蛋白溶解减少，天然抗凝剂蛋白 S 减少。对育龄女性实施支架置入术的担忧不仅与妊娠期的高凝状态有关，还与妊娠子宫压迫支架或流入血管的可能性有关，这可能导致血栓形成，最终导致支架闭塞。

妊娠相关静脉血栓栓塞 (VTE) 约占女性所有 VTE 的10%，仍然是妊娠期间孕产妇死亡的主要原因之一。深静脉血栓形成 (DVT) 的发病率在妊娠期是非妊娠期妇女的 5 倍多，在产褥期大约是非妊娠期妇女的 20 倍。

既往 VTE 是妊娠期 VTE 复发的主要危险因素，女性发生的 DVT 中超过 2 / 3 发生在左侧。文献中尚未明确有临床相关静脉流出道梗阻的女性是否应该等到妊娠后再接受静脉支架置入术，或者静脉支架在妊娠期间是否安全。此外，妊娠期间为保护支架通畅而采用的抗凝方案可能会增加出血风险。由于该主题的文献稀缺，目前尚无明确的静脉支架置入妊娠患者管理指南。

目前关于妊娠期静脉支架性能的文献仅包括 6 项研究，包括 66 例患者和 74 例妊娠，其中非专用静脉支架，包括Wallstent 支架 (波士顿科学公司 [Boston Scientific Corporation] ) 和 Protégé (美敦力 [Medtronic] ) 代表了大多数病例。专用静脉支架被认为是 Wallstent 的改进版，这些支架的设计各不相同，包括闭环、开环和混合设计，而且抗压能力和柔韧性也各不相同。随着专用静脉支架的增加和使用，重要的是评估其在妊娠期间的性能。

据作者所知，只有 4 例专用静脉支架被纳入既往报道: 3 例 Venovo 支架 (BD) 和 1例 Vici 支架 (波士顿科学公司)。上述为文献提供了补充，并且在某种意义上是独特的，因为上述研究是一系列只接受自膨胀镍钛合金专用静脉支架治疗的患者，其中大多数是 Sinus Venous (Optimed Medizinische Instrumente GmbH)。既往研究还受到以下因素的限制: 抗血栓治疗缺乏标准化，抗凝和抗血小板治疗的时机、持续时间和剂量不一致。此外，之前的 3 项研究仅纳入了患非血栓性病变的女性。

在上述病例系列中，所有患者在妊娠和产褥期均接受了专门的抗血栓治疗方案。本研究的目的是评估妊娠期和产后使用专用静脉支架的性能，包括支架的通畅性和完整性，以及专用抗血栓方案的安全性和有效性。

原文表 1：迄今关于后续妊娠期间支架性能的研究总结