陈修德

(山东大学附属省立医院泌尿微创科 山东济南 250021)

[摘要] 目的 探讨CT引导下经皮肾穿刺微造瘘治疗无积水复杂性肾结石的方法及效果。 方法 回顾性分析12例无积水复杂性肾结石患者在CT引导下建立经皮肾通道行微创经皮肾镜碎石取石术。 结果 该组16例次均成功建立理想的穿刺通道, 无通道建立过程中的常见严重并发症发生, 术后结石梗阻均获解除。 结论 CT引导建立经皮肾通道行微创经皮肾镜取石术安全可行, 对于无积水复杂性肾结石尤其具有优势。 山东省立医院泌尿外科陈修德

[关键词] CT引导; 经皮肾镜; 肾结石;肾积水

2007年11月至2007年12月，我们对12例无积水复杂性肾结石患者进行了CT引导下建立皮肾穿刺通道行微创经皮肾镜碎石清石术, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

复杂性肾结石患者12例,男性9例,女性3例，单侧肾结石8例,双侧肾结石4例(其中2例已行一侧肾剖开取石术),铸形结石5例,多发结石11例。结石最大为11×7×5cm，平均为4.2×3.5cm，12例患肾均无明显积水，年龄29～71岁,平均45.5岁。

1.2 CT引导建立皮肾通道

术前常规行IVU检查,患者侧卧于CT检查床,患侧在上 腰下垫高, 根据CT及IVU结果选择穿刺点，一般选取腋后线与肩胛下角线之间第11肋尖端上下区域作为穿刺点,于预期穿刺点上放置我科自制格栅状CT定位引导器,使用CT进行平扫,明确针道上是否有胸膜或结肠等毗邻结构,调整并确定进针点及要穿刺的肾盏, 测量皮肤至结石及集合系统的距离，尽量与水平面垂直进针,标记好进针点，取除定位器,常规消毒铺无菌巾,穿刺点及穿刺通道肾周局部浸润麻醉，穿刺点切开皮肤0.5cm,应用肾穿刺套装内18G穿刺针由预先确定的进针点按照[1]CT扫描提示的进针深度垂直进针，退出针芯。此时如有尿液由穿刺针溢出,则提示穿刺成功否则留置穿刺针,再次行CT扫描，如穿刺针位置在预期肾盏或肾盂内,即使无液体外溢,此时也可置入导丝,再次行CT扫描，如果导丝进入输尿管或肾盂内，则留置导丝，退出穿刺针，沿导丝自F10始逐级扩张至F16，并将Peel-away鞘留置，自Peel-away鞘内插入F14或F12肾造瘘管，撕开Peel-away鞘，妥善固定肾造瘘管,择期行经皮肾镜碎石术。

1.3 经皮肾镜碎石清石及术后处理

患者肾穿刺造瘘术后1-7d内转入手术室行碎石术，常规行硬膜外麻醉或全身麻醉，采用俯卧位或患侧在上的侧卧位，从肾造瘘管内置入斑马导丝，拔出造瘘管，以16F筋膜扩张器扩张通道，留置Peel-away鞘，用输尿管镜观察，确定鞘的位置是否合适，如位置良好，换用金属叠鞘扩张器顺序扩张至F21直径,置入F21肾镜镜鞘，经工作通道进入肾镜后,直视下交替使用气压弹道和超声碎石及取石,碎石清石结束顺行置入5F双J管做输尿管内支架,穿刺通道置14F或12F肾造瘘管,术后复查X光片,如无明显残余结石,术后3-7d拔除肾造瘘管,术后2～4W拔除输尿管内双J管,如有较多残余结石,可于术后1W原通道二期取石亦可行体外震波碎石术后再取石,或依上述方法建立多通道二期取石,具体方法同前。

2 结果

12例患者在CT引导下共建立微造瘘皮肾通道16个,行一期经皮肾镜术12次,二期6次。CT引导下微造瘘建立皮肾通道操作时间为10～50min,平均25min,单次穿刺成功率为85%,其余均在3次穿刺内成功,未发生胸膜损伤、结肠损伤、肾盂撕裂、肾脏穿通伤、大出血等严重并发症，术后患侧肾结石梗阻均获解除，结石取尽11例,大部分取尽1例。

3 讨论

经皮肾穿刺造瘘(percutaneous nephrostomy,PCN)术已有50年的历史,是建立经皮肾镜术工作通道最基本的技术[1]。PCN传统上多采用术中X线或B超定位，因X线定位易为术者辨认，故最为常用,成功率高。但术中X线定位过程中患者及术者均暴露在X线照射下,对患者及术者具放射损伤,并需注射造影剂显示肾集合系统。另外,X线透视形成的图像为二维平面图像,对肾脏集合系统和结石位置缺乏空间立体信息。B超可显示集合系统,直接引导穿刺的深度和方向,并避免辐射,但缺点是B超定位图像清晰度差,不能清晰显示穿刺针及扩张器尖端,容易穿刺过深造成肾盏粘膜损伤甚至穿孔。CT定位引导PCN术最早1977年由Haaga等[2]应用。当时因费用高,限制了使用。近年随着CT的广泛普及和性能的提高,使该技术重新受到重视,在国外得到了广泛的应用,但借此建立工作通道并行经皮肾镜取石术者,较少见诸报道。CT定位的优点在于:①可清晰地显示肾盂肾盏位置扩张程度及邻近脏器情况,CT还能轻易发现X线和B超都难以发现的“肾后结肠”,避免穿刺造成结肠损伤，选择最佳穿刺点;②同时它可以精确测量穿刺的角度和深度,提高穿刺成功率,减少邻近脏器损伤,降低因反复穿刺导致肾包膜下血肿的可能性;③操作时间短,局部浸润麻醉，绝大多数患者均能耐受;④所有患者我们均采取患侧在上的侧卧位，调整患者侧卧的角度，使穿刺针始终垂直进针，这样便于掌握，即使对无积水的肾结石患者,亦有较高的穿刺成功率;⑤CT实时三维成像，可以避免大血管损伤，穿刺结束还可以明确肾造瘘管位置。⑥因为不需要直接暴露在射线下,医务人员接受的辐射量极小。

本组在CT引导下共建立微穿刺经皮肾通道16个,单次穿刺成功率85%,总成功率为100%,没有发生严重的并发症,足以体现此方法的可靠性和安全性。一般认为穿刺时尽可能经肾脏相对无血管区进入集合系统,避免损伤节段血管引起出血[3]。实际上由于MPCNL与传统PCNL不同,其通道很小,在穿刺扩张经皮肾通道时较少撕裂血管,而且塑料薄鞘对通道有压迫作用,术中出血不多,术中视野清晰。在穿刺点的设计上应优先考虑接近结石,选择到达肾和结石的最短距离作穿刺扩张路径。所以，穿刺点及穿刺方向的选择应该有利于提高扩张置鞘的成功率,有利于处理肾盂输尿管连接部的梗阻及顺行放置双J管,有利于更大范围摆动肾镜以使一个工作通道处理尽量多的结石,提高碎石清石率。CT引导经皮肾镜建立操作通道也有缺点,如设备昂贵,需要CT影像学专业人员协助,无法应用于术中等,但因其可行三维空间定位,对结石及肾集合系统、穿刺针三者可作实时、全面的观察,尤其对无积水的复杂性肾结石病例及避免穿刺并发症等方面具有其它方法不可比拟的优势。

[参考文献]

[1] DYER R B, REGAN J D, KAVANAGH P V, et al. Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique: step by step[ J ]Radiographics, 2006, 22(3) : 503 – 525.

[2] Haaga JR, Zelch MG, Alfidi RJ, et al. CT-guided antegrade pyelography and percutaneous nephrostomy.AJR Am J Roentgenol. 1977 Apr;128(4):621-4.

[3] 罗金泰，黄锦坤，袁坚，等.微创经皮肾镜取石术对肾血流动力学的影响[J].中华泌尿外科杂志, 2007，28(7)：453-455.

[1] 山东大学附属省立医院泌尿微创科(济南，250021)