Simonoff E. … // Br J Psychiatry. -2004, 184 -118-27.

背景：成人的反社会行为有其儿童期的根源。

目的：研究儿童期性格对于成年反社会行为的预期影响作用。

方法：随访童年期孪生子临床样本10～25年。共访谈225个孪生子儿童期和成人精神障碍、心理社会功能及心理社会和认知风险因素。首都医科大学附属北京安定医院精神科马胜民

结果：单因素分析发现儿童期活动过度和品行障碍对于成年早期和中期反社会人格障碍（antisocial personality disorder，APD）及犯罪行为有同等的预期作用；较低的智商（Intelligence quotient，IQ）和阅读问题与儿童期及青少年反社会行为的关系最为显著。多因素分析发现儿童期品行障碍和活动过度对于成人APD有预期作用，即便是在对危险因素进行干预之时。活动过度和品行症状的数量对于成年结局也有预期作用。

结论：儿童期破坏行为对于持续至成年中期的成人反社会结局有长期显著的影响作用。症状的数量、破坏性障碍以及过渡期的经历都可以成为干预的对象。

品行障碍在儿童精神障碍中最常见，其中大约1/3在成年后罹患APD，1/3罹患其他人格、精神病性及心理社会问题。持续反社会行为儿童期的预期因素包括高度攻击、活动过度、早年发作以及疏远常人（aloofness）或缺少朋友等。其他因素被认为是儿童与成人反社会行为之间的中间因素，包括团伙犯罪及过早进入成年生活（如辍学）等。尽管这些儿童期风险因素被确定对于青春期后期及成年早期有影响，但尚未可知它们是否持续影响晚期的生活。本研究探究这些儿童期因素是否在成年中期仍然为风险因素。我们进一步研究在去除行为及经历干预（青春期后期及成年早期）影响作用之后这样的风险因素是否仍然有预期作用。

1 方法

1.1 样本

本研究的目的之一是研究遗传和环境因素对于持续反社会行为的作用，使用了133个孪生对或者266例孪生子样本。

追踪个案244例，占总样本92%，其中225例以不同程度参与，有2例延期访谈直至研究结束后，17例拒绝参与。225例中有202例全部完成随访，8例部分完成，12例没有直接参与，但允许研究者访谈其知情者，3例同意让研究者访谈他们成年的病历记录。有107个孪生对的资料可用。225例中男性138例（79例为先证者），女性87例（42例为先证者）。

1.2 工具

使用Maudsley版本情感障碍和精神分裂症量表（the Maudsley version of the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia，Maudsley SADS-L）评估被试22岁以后的精神障碍。使用成人人格功能评估（the Adult Personality Functioning Assessment，APFA）评估成年的人格和心理社会功能。APFA包括6个因子：工作、亲密关系、友谊、非特定关系、协商及应对，重点评估2个年龄阶段：22~30岁（早期阶段）及过去5年（目前阶段），因此本文使用这两个阶段来定义成年早期及中期。使用回顾性儿童和青少年精神病理学（the Retrospective Child and Adolescent Psychopathology，RECAP）评估对儿童期精神病理学和经验进行评估。

1.3 变量定义

　　使用RECAP访谈获得的儿童期精神障碍诊断和统计手册（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM<后接版本号>）-III-R症状来诊断注意缺陷活动过度和品行障碍（attention-deficit hyperactivity and conduct disorders，ADHCD）。品行障碍需要两个或更多的症状，而不是通常的三个；注意缺陷/多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）有五个症状就足够，包括≤7岁发病。

　　早期和目前APD由APFA诊断：早期阶段使用≥2个症状这样较为宽松的标准；目前阶段则使用DSM-III-R所需要的四项标准。

　　犯罪数据取自Elander等人描述的犯罪记录办公室（the Criminal Records Office，CRO）。暴力犯罪被单独分类，包括抢劫，暴动与滋事，攻击，严重的躯体伤害，明确的躯体伤害，创伤和性犯罪等。年龄分组为＜17岁、17~21岁、22~30岁及≥31岁。RECAP和APFA用自我报告补充官方数据，这样没有被当局发现而自我报告的犯罪也被包括在内。在统计分析时犯罪情况编码为：没有犯罪，犯罪，暴力犯罪。

　　通过RECAP确定中学期间的团伙犯罪，无论被访谈者是否参与了团伙犯罪活动，只要是参加入伙就算是阳性；对中学期间没有一个最好的朋友者予以标明；前两者都为阳性时定义为疏远常人。

　　使用快速测验（the Quick Test）测定智力，以IQ作为一个连续的测量指标。通过RECAP了解被试离开学校时的年龄。

1.4 统计学

　　数据输入SAS进行处理，孪生对中的两个孪生子数据都被输入。用Stata根据Huber公式计算标准误来进行校正处理。使用线性回归计算连续的应变量，Logistic回归计算分类结果。使用协变年龄（a covariate reflecting age）来解释随访阶段参与者年龄的变化。

2 结果

随访时样本平均年龄38.2岁（28～59岁），无性别间差异。有一例18岁时死亡，对知情者进行了访谈。65%（n=147）≥35岁，为年长组，评定目前情况；余＜35岁者定为年轻组，未评定目前情况。

儿童期男性一半以上诊断品行障碍，女性只有1/5；先证者组及年轻组更多见品行障碍。活动过度障碍根据性别、先证者及年龄分组未见有显著性差异。活动过度与品行障碍显著相关（OR=5.3，95%CI 2.3-11.9；P<0.001）。

　　官方记录≤16岁犯罪45例，RECAP自我报告补充后增加至62例，1/4以上样本犯罪（男性35%，女性14%）这个比例并不包括那些接受官方或非官方警告、或那些被起诉但却判无罪者；17～21岁年龄段过渡期犯罪的发生率稍低，为21%，但这可能是低估，因为这个阶段没有自我报告的数据。在这两个阶段，男性和先证者更多见犯罪。只有过渡期犯罪存在有年龄分组的显著性差异。尽管男性更多见暴力犯罪，暴力犯罪总的比例并不高，但因数据分析困难不能确定其显著性意义。幼年期犯罪与品行障碍（OR=2.32，95%CI 5.13~25.89，P<0.001）和活动过度（OR=3.13，95%CI 1.57~6.24，P<0.001）有相关性。总体过渡期犯罪与品行障碍（OR=3.36，95% CI 1.53~7.34，P<0.001）和活动过度（OR=2.32，95%CI 1.44~4.69，P=0.02）也有相关性，但后者在校正品行障碍因素之后则无显著性意义（校正OR=1.80，95%CI 0.85~3.78，P=0.12）。

　　男孩、先证者和年轻组更常有团伙犯罪。阅读和拼写问题更多见于男性，但根据先证者或年龄分组没有差异。平均IQ在年轻组显著更高，但无性别或先证者分组差异。整体离开学校时平均年龄15.8岁，先证者更年轻，无性别间差异，年长组离校年龄（平均15.7岁）低于年轻组（平均16.0岁）。1974年法定离校年龄为15~16岁，本研究样本结果与之一致，但不同年龄分组有所区别。

　　男性患APD是女性的两倍，但只有成年早期分组的差异有显著性意义。早期和目前阶段APD的比例根据先证者分组没有差异。因为年轻组没有目前阶段的数据，所有只能在早期阶段比较年龄分组的差异，结果是年轻组早期阶段APD比例显著较高。早期阶段APD的比例也远高于目前阶段的比例。早期与目前阶段诊断比例的差异归因于不同严格程度的诊断标准及时间的变化。然而，这两个阶段在使用较宽松诊断标准时的结果变化不大，说明随着年龄的增长，APD并没有消失或减少。

　　在两个成年阶段，犯罪者的比例都有性别间显著性差异，但根据先证者及年龄分组则无差异。尽管男性暴力犯罪多于女性，但只有在22~30岁年龄组其差异才有统计学显著性意义。两个阶段暴力犯罪的比例根据先证者分组无显著性差异。年轻组和先证者有更多暴力犯罪的倾向但无显著性意义。在22~30岁年龄组的犯罪与同期APD显著相关，暴力犯罪亦如此（OR=10.8，95%CI 4.0~28.7；P<0.001）。目前阶段APD与犯罪之间的关系并非严格是同期的：APD只是过去5年所评定的，犯罪却是包括所有30岁之后的。虽然如此，相关性仍然有显著性意义。目前阶段诊断为APD者在≥31岁时犯罪的可能性要多出22.6倍（95%CI 6.2~81.8；P<0.001），而暴力犯罪的可能性则多出18.6倍（95%CI 4.5~76.9；P<0.001）。

2.1 队列关系

　　最初通过单因素分析计算儿童期风险因素与成年结局之间经年龄校正的OR，54%与预期结果在P<0.05或更低水平显著相关。在40~44岁或更年长的年龄段，46%童年早期变量显著预期目前APD。成年早期与晚期的这些关联程度一样，由此证明儿童期问题的影响到了成年期并无削弱。

　　有趣的是疏远常人或缺乏朋友都与任何反社会结果无关；还有，随着年龄的增加，早年离开学校对于OR和统计学显著性意义的影响都变得更为重要。尽管阅读问题与反社会结果相关的显著性意义变化各异，而且只有过渡期和成年早期的总体犯罪有显著性意义，但OR随着年龄的增加而增加。

为了研究儿童期到成年期人格发展的连续性，我们建立一个如图1的时序纵向模型进行逐步回归分析以确定行为问题的预期因素。缺乏最好朋友以及疏远常人因为在单因素分析中没有发现有预期作用而没有被包括在内。逐步将无显著性意义的预期因素除外，最终保留P<0.05水平有显著性意义的预期变量在回归方程式中。

图1、多因素纵向模型变量间关系。变量根据年龄阶段分组进行分析。

有显著性关系经校正的比值比结果见图2。IQ与阅读问题都作为活动过度的预测因子进入方程。尽管阅读问题和IQ高度相关（每个IQ分值OR=0.82，95%CI 0.77~0.94；P<0.001），其预测模式与早期破坏行为的预测模式不同。双因素分析的结果不尽一致：IQ与品行障碍有相关性，与活动过度无关；阅读问题与活动过度有相关性，与品行障碍无关。品行障碍和活动过度都预测有青少年团伙犯罪，品行障碍预测少年期犯罪，低IQ预测少年期暴力犯罪；在多因素分析中，因为所有暴力犯罪者都有品行障碍，故品行障碍结果的比值比不好计算。

图2、多因素分析最终模型，只保留有显著性的关系。比值比与显著性水平均经校对：*P<0.05；**P<0.01；***P<0.001。“ASPD”即“APD”。

　　少年期犯罪显著预测过渡期犯罪，团伙犯罪和阅读问题也都有预测作用。品行障碍和活动过度在双因素分析中是显著的预测因素，但在加入更多变量时则未见有独立的预测作用。只有少年期犯罪独立预测过渡期的暴力犯罪。品行障碍和团伙犯罪在单因素分析中预测过渡期暴力犯罪，多因素分析中则未见有显著性意义。少年期和过渡期暴力犯罪的数量都不多，然而有趣的是，少年期的6例暴力犯罪者与过渡期的12例暴力犯罪者没有一例重迭。

　　品行障碍、活动过度和过渡期犯罪预测成年早期的APD。前期年龄阶段的犯罪预测早期APD并不令人惊讶，但值得注意的是，儿童期变量对于中间因素有着更进一步的影响。品行障碍自身正确预测69.5%样本的早期APD。品行障碍者中有一半（48/95，51%）在早期阶段持续为APD，115例无品行障碍诊断者中只有17例（15%）后来出现APD，17例中有9例有DSM-III-R品行症状，65例APD者中仅有8例早期没有DSM-III-R品行症状。活动过度的比例相似，42例中有23例（55%）发展为早期APD，但在多因素分析中其影响程度低于品行障碍。儿童期品行障碍加上活动过度，在前期阶段中再有犯罪，这样就能正确预测样本3/4以上（78%）的早期APD。

　　前期阶段的犯罪、团伙犯罪及品行障碍预测成年早期犯罪，前期阶段的犯罪是最有力的预测因素。两个前期阶段中的犯罪都预测成年早期暴力犯罪。过渡期的暴力犯罪在双因素分析中是显著的预测因素，但在多因素分析中却没有达到显著性意义。

　　前期阶段中的APD是目前APD最有力的预测因素；过渡期的犯罪也都是预测因素。因为过渡期犯罪与成年早期犯罪显著相关，它们并非是独立的预测因素，但根据犯罪变量逐步回归分析可见它们之间几乎没有差异。早期APD与目前APD显著相关，在有早期APD时，未见有任何一种较早的儿童期变量在多元分析中有预测作用；将早期APD从预测因子中去除后，逐步回归分析可见品行障碍（OR=8.2，95%CI 1.7~39.4；P<0.01）和成年早期犯罪（OR=11.8，95%CI 3.2~43.3；P<0.001）是显著的独立预测因素。

　　早年APD和过渡期犯罪正确分类分组中92.3%的目前APD；相似地，成人早年犯罪正确分类分组中91.6%的品行障碍。成年早期和少年期的犯罪都独立预测目前阶段的犯罪。所有目前暴力犯罪者（11例）在成年早期都有犯罪历史，虽然不好计算比值比，但也可见两者之间联系的紧密。

2.2 儿童期破坏性症状的特征

167例品行障碍者中，104例在10岁之前至少曾经有过一种DSM-III-R和DSM-IV所描述的品行障碍症状。根据Logistic二元回归分析，起病年龄与IQ或阅读问题无显著相关性，与活动过度也缺乏显著相关性（OR=2.1，95%CI 0.9~5.0；P=0.10）。起病年龄对于成年结局无预测作用。对于有品行障碍诊断者单独进行症状分析时可见相似的结果。

对于不符合品行障碍或早期APD者（n=98）、有品行障碍但没有早期APD（n=47）以及既有品行障碍又有早期APD（n=48）三组人群进行ANOVA方差分析，可见品行障碍和活动过度症状对于预测作用都有显著的主效应，事后分析（post hoc）Tukey检验表明三组人群的品行障碍比例相互间都有显著的组间差异；持久反社会行为与没有反社会行为或只儿童期的反社会行为分组间活动过度比例的差异有显著性意义。三组人群儿童期攻击与非攻击反社会行为也都有显著的主效应，经事后分析Tukey检验可见有高度显著性意义。

3 讨论

3.1 品行障碍和活动过度作为成人APD的预测因素

本研究通过论证儿童期特征对于成年中期反社会行为的长期影响扩充了其他纵向研究的结果。双因素分析结果表明，儿童期活动过度和品行障碍与成年早期及后期APD有同等程度的相关性。多元分析结果证明品行障碍与活动过度独立相关，进一步支持儿童期行为问题对于成年早期APD的预测作用。本研究中，104例不够活动过度和品行障碍诊断者中只有14例（13%）有成年早期人格障碍，而31例有这两种障碍诊断者中20例（65%）有成年早期人格障碍。

在多元分析中，儿童期品行障碍和活动过度没有预测目前阶段APD时可见两个阶段的APD显著相关。在14例有品行障碍和目前APD者中，只有1例没有合并早期APD，而这1例的访谈数据仅仅记录了22~30岁年龄段中障碍的一个症状，但在目前阶段却有一次暴力犯罪；在没有活动过度和品行障碍、有目前阶段数据的81例中，只有2例（2.5%）有目前APD，相反有这两种儿童期障碍者的20例中则有7例。

3.2 儿童期品行障碍及活动过度障碍与成人结局之间的居中调节作用

本研究结果突出中间因素（mediators）在反社会行为纵向过程中的调节作用。青春期团伙犯罪独立预测过渡期和成年早期的犯罪以及目前成年期的暴力犯罪。有品行障碍和成年早期APD者中，62%在干预时间段有团伙犯罪；有品行障碍但无成年APD者中只有39%；两者都没有的为9%。多元分析可见青少年犯罪是后期所有3个阶段犯罪的一个预测因素。儿童期品行障碍对于这些中间因素有预测作用。值得注意的是暴力犯罪例外，暴力犯罪可能被认为是最极端的反社会行为，但对于后期的反社会行为却很少有预测作用。双因素分析证明暴力犯罪作为预测因素的比值比远大于1，但因暴力犯罪者人数不多，其可信区间常常较宽。

　　疏远常人与反社会行为无显著相关性，这可能与变量的定义有关，因为其中包含了焦虑的个体，而如果除外这些个体，人数就太少（5个参与者）了，难以进行分析。

3.3 品行障碍严重性及早期发生的预测作用

　　品行问题的严重性是结局的一个重要预测因素；活动过度症状也是。儿童期攻击和非攻击品行症状对于长期的成人结局都有预测作用。在有多种其他品行障碍和活动过度症状时，缺乏攻击可能预后不良。

　　其他的研究认为早期与青少年期的品行障碍不同，后者的长期预后相对较好。本研究没有证实这一点，根据品行症状发作年龄分组未见结局差异有显著性意义，这可能是本研究回顾性资料增加了回忆症状发生年龄的误差导致的。

3.4 认知影响反社会行为

　　IQ水平与儿童期品行障碍相关，与青少年犯罪也相关，即17岁以下的“犯罪”和“暴力犯罪”及过渡期的犯罪；IQ水平与成人结局没有显著性的相关性。阅读问题则与过渡期、成年早期和目前犯罪及成年中期的暴力犯罪有显著相关性。早先的研究使用犯罪而不是反社会人格作为成人结局，结果是早期的言语能力和言语记忆或执行功能缺损与之有关。本研究的结果表明，阅读问题对于反社会行为来说更是一个微弱但却是长期的预测因素。

　　本研究结果意外的是阅读问题与品行障碍之间未见有相关性，不同于先前研究的结果，但这可能是因为活动过度影响了阅读问题与破坏行为之间的相关性。尽管测量是回顾性的，其结果与儿童期可用的心理测量数据有良好的一致性。阅读问题与成年反社会行为相关性较弱，这与其他随访研究结果一致。这种多元分析中阅读问题与成年早期犯罪及成年中期暴力犯罪有相关性，但与APD无关，这表明了认知问题与犯罪相关的反社会结局之间有密切的联系。这种联系是否部分地反映那些有认知问题者涉案时更有可能被发现，本研究尚未有定论。

3.5 干预的意义

儿童期和青少年期对于后期反社会行为预测作用的重要性提高了这样的可能性，即采取干预措施以减少预测因素可以改变成年后的结局。有些针对儿童期干预的目的就是减少反社会行为，如英国的“On Track”。然而，纵向的联系并不表明肯定的因果关系。尤其是当纵向的关联是出于影响儿童和成年问题风险的遗传因素时，旨在减少儿童期问题发生率的干预措施将不会减少成年期的不良结局。因此说对于干预结果的意义需要慎重对待。（马胜民 摘译 王丽颖 校）

精神医学文摘(总第25期，5-4-1) 人格障碍（Personality Disorder(s), PD(s)）专辑（馆藏英文期刊2004年1~7月出版最新文献） Vol 5 No 4 Aug 2004 首都医科大学附属北京安定医院