初诊：2020年5月16日

辛某，男，77岁，因“彻夜不寐半月”门诊就诊，既往间断性不寐病史6年余，常服舒乐安定助眠。此次无明显诱因彻夜不寐半月，表现为入睡困难，闭眼即醒，彻夜不寐，时睁眼至天明，夜间手足冷，自觉心悸动，伴心烦气躁，神魂不定，惶恐不安，日间乏力倦怠，记忆力明显下降，发病以来，曾于上海市精神卫生就诊，予以佳静安定，佐匹克隆等药服之，当日稍服能寐2小时，后规律服用不寐依旧，症情同前，遂于我院就诊。刻下四诊：体型偏瘦个高，皮肤干瘪失泽，面色潮红目赤，头晕胀身乏力，语速急乱不定，便秘不畅小便频，舌暗红苔薄黄腻，少裂纹，脉细数。

中医诊断：不寐

中医辨证：肝胃郁热，兼气阴不足

中医处方：制大黄6g    枳实12g       黄 芩15g     制半夏12g

炒白芍30g   柴胡12g       丹 参15g     甘 草6g

北秫米30g   珍珠母30g   朱茯苓15g   五味子9g

醋鳖甲9g    桂 枝9g        葛 根30g       熟地黄30g  

灵芝草15g   坎 炁1条  仙鹤草15g

*7剂，水煎服，日服2次。

  复诊：5月23日

  患者诉回家后拟每日服中药2次，外加舒乐安定1粒（已服6年余），服药后能入寐，寐渐深，近3日能整寐至天明，诸症均减，自诉心情畅快，“魂魄回归”，体健身安，予上方加减续服一周。

【按语】

 不寐，也即“睡眠障碍”，临床多见，轻者睡眠时间少，或睡眠轻浅，或早醒，间断有之；重者彻夜不寐。轻者持续时间长也难治，重者难治甚多。西医治疗以镇静催眠药（包括巴比妥类、苯二氮卓类、非典型苯二氮卓类）、抗抑郁药、抗组胺药为主。中医治疗常从调和五脏，平衡阴阳出发，使气血通畅，阴阳平衡，只不唯镇静安眠。

《景岳全书》云: “痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。”近现代名中医治疗顽固性失眠也多注重“祛实”，如邓铁涛多从痰论治、颜德馨多从瘀论治。邪气可致阳不入阴，若实邪不去，只是一味补养、潜镇、安神，往往不能取效，甚至加重病情、犯“虚虚实实”之戒。本例“彻夜不寐”必有邪，故予大柴胡汤原方加丹参、葛根清肝胃之郁热痰滞。

而标为外，本在内，失眠日久耗及正气，年老气血日衰，阴阳两虚，故予熟地、鳖甲、五味子填精固本；仙鹤草、灵芝草、坎炁、桂枝益气维阳。俾阳固阴存，气血畅而五脏安和。珍珠母、朱茯苓、秫米潜镇和胃以平虚阳之上亢。

【别解】

1、患者彻夜不寐经治疗后好转，第一感觉就是“魂回来了”。宋代许叔微《普济本事方》云: “平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”是大柴胡之意，使肝邪去而魂归于肝。

2、失眠之邪多属热邪，应用桂枝之由？一、桂枝通心脉定悸，本例入夜手足冷，心悸动，是为心阳不足，心脉不畅之证；二、老年失眠而神志症状突出者，拟桂枝安神定志；三、桂枝本为扶正之品，《伤寒论》入43方次，《金匮要略》入56方次，桂枝汤为群方之首，其最大的应用价值在于扶正。

3、中医治病从来不离标本、阴阳，证之难辨不可轻视。只是寒者热之、热者寒之、实者泻之、虚者补之，大概人人都可成方，大病皆可有效。药之量难，组方更难，我们不仅要学习桂枝汤、麻黄汤、大黄泻心汤之类耿直之方，更要通透柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、桂枝芍药知母汤类复杂方之内涵。