张某某，女，1987年3月生。2012年12月11日星期二，主诉：昨天外感，现鼻塞有涕，咽喉很痒，咳嗽乏痰，二便正常，舌质淡，有瘀斑，苔白腻。右脉浮弦紧数，左脉浮紧数。珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

麻黄10g 桂枝10g 姜半夏（打碎）12g 细辛3g 五味子6g 白芍10 g 干姜10g 炙甘草9 g 四剂

2012年12月12日星期三，主诉：昨日诊后回家服药一剂，咳嗽大为减轻，但昨晚洗浴后，稍有受凉，继而腰背拘紧，呕吐，鼻塞流涕，今早又咳嗽，二便正常。舌质淡白，有齿痕，苔白厚腻湿滑。六脉浮弦紧数。葛根15g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 姜半夏（打碎）12g 大枣5只 生姜10g 三剂

2012年12月14日星期五，来电，前药后诸症愈。

黎崇裕按：本案患者鼻塞有涕，咽痒咳嗽，苔白腻，脉见浮紧，属外寒内饮，故而选用小青龙汤外解寒内温饮，即《伤寒论》第44条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”正当病情进入坦途之际，怎料再次感寒，虽两感于寒，机体反应症状却不一，所以同样的体质在相同的六淫因素下，因为身体状态不同，所出现的症状表现亦不一样，但是病机却是不变的，都是外寒内饮，治法亦是不变的，都需要外解寒内温饮，但选方却会有所不同，故而二诊改用葛根加半夏汤，《伤寒》第33条云：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。处方与病机相应，故而药到病除。

伤寒论中未描述小青龙汤之脉象，刘渡舟先生对于小青龙汤的禁忌症却是参考了大青龙汤条文来的，那我们来看到小青龙汤的脉象是否也可以参考大青龙汤的条文呢，值得我们临床思考，如“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证，大青龙汤发之。”“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之，若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉膶，此为逆也。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。”所以我个人觉得小青龙汤的脉象严格来讲是应该浮脉，或者浮紧，或者浮缓。如果外感咳嗽见弱脉，当慎用，谨防有变，切记！