2016-02-14 Abell ThoracicSurgery
乳糜胸是食管癌术后的主要并发症。由于最近的研究在患者特征和外科手术方面存在明显的异质性，来自德国的Brinkmann等开展了一项研究，该研究报道经胸食管癌根治术＋二野场淋巴结清扫患者术后乳糜胸的发病率及其最佳治疗方案，研究结果发表在近期的JTCVS杂志上。

该研究纳入University of Cologne 2005年1月－2013年12月间906例接受经胸食管切除术的食管癌患者的资料。En-bloc 食管切除的患者术中常规予以膈肌上胸导管结扎。研究者分析乳糜胸相关的并发症发生率和死亡率，并对后续治疗方案进行了描述。

该研究中共17例（1.9％）艾弗·刘易斯（Ivor－Lewis）食管癌术后出现乳糜胸。15例患者需再次开胸手术治疗，并再次进行结扎。所有患者胸导管结扎均获成功。2例患者初次食管切除后90天内死亡。初次食管切除和再次开胸间的平均时间为13天。再次手术时患者的日均胸管引流量为1900ml。2例患者胸腔引流量不超过1000ml/天。这两例患者予以胸腔闭式引流和全胃肠外营养保守治疗而达到治愈的目的。

经胸食管癌根治术＋预防性胸导管结扎后患者出现乳糜胸罕见。当患者术后乳糜胸引流量较多时早期予以再次开胸胸导管结扎是安全的，且有助于缩短患者的恢复时间。对于引流量较少的患者可采取保守治疗的方法。研究者推荐对于术后胸管引流量大于10ml/kg的患者可再次行开胸胸导管结扎术。

附：乳糜胸的诊断治疗方案

尽早发现并处理乳糜漏对乳糜胸的预后至关重要。由于患者术前禁食过夜，故术中乳糜漏很难察觉。医师可通过术前口服牛奶、黄油增加乳糜流量，或术中经十二指肠管注射亚甲蓝观察胸液的颜色变化确定胸导管破口；也可通过胸管引流液的量，性状及相应的实验室检查确诊乳糜胸。此外，研究证实淋巴管造影术对于乳糜胸的诊断具有较高的敏感性与特异性，并且可有效堵塞引流量少于 500 ml/ 天的乳糜胸。

非手术治疗
对于有症状的乳糜胸，首要应行胸腔闭式引流以缓解肺压缩性呼吸窘迫导致的胸腔内高压。对于日引流量小于 500 ml 的乳糜胸可行保守治疗，包括

1. 膳食管理：减少口腔及肠内脂肪摄入以减少乳糜液的产生和药物治疗，常用药物为奥曲肽与生长抑素，其可抑制生长激素，胰高血糖素、胰岛素的分泌及淋巴管排泄。

2. 胸膜固定术：可单独使用或者结合胸导管结扎术治疗难治性乳糜胸。常用的胸膜固定药物包括四环素、诺环素、博莱霉素、OK-432、聚维酮碘与滑石粉。

手术治疗
1. 胸导管结扎术：胸腔镜辅助（VATS）或开胸直视下直接结扎胸导管可有效治疗乳糜胸。若多部位发生乳糜漏或乳糜漏部位不能确定，可直接结扎主动脉裂孔近端的胸导管。

2. 胸腹分流术：主要用于处理难治性乳糜胸，包括 Denver 胸腹分流术和选择性被动 LeVeen 胸腹分流术，放置的胸导管分流器可将乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文献证明此法可有效治疗全肠外营养患者的乳糜胸。但因其并发症较多（包括分流闭塞、纤维蛋白凝块、感染、皮肤糜烂、气腹等）故需慎用。

3. 胸导管经皮栓塞术：可用于治疗已经确认乳漏位置的难治性乳糜胸。使用微导管连接胸导管并使用金属线圈进行栓塞治疗，虽然在技术上存在很大难度，但 67% 的置管成功率和高达 90% 的治愈率使其在乳糜胸的治疗领域有良好的前景。