北京煤炭总医院肿瘤微创治疗中心

                王洪武  罗凌飞 李晶 周云芝 马洪明  邹珩 李冬妹北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

【摘要】:目的: 气管食管瘘是一种发生于气管和食管之间交通性疾病，治疗十分棘手。本文旨在探讨分叉型被膜气管支架封堵气管-食管瘘的疗效和安全性。

方法: 8例气管食管瘘患者（男7例,女1 例;年龄48～63 岁,平均49 岁）9个瘘口。其中7例为癌性瘘口；2例为化学或机械损伤所致。7例瘘口位于气管下1/3，1例位于气管中间，1例位于气管上1/3（本例同时并发气管下端瘘口）。在气管镜和/或X线透视下将被膜Sigma支架置入气道内，并用气管镜再次观察支架的释放情况，并定期用气管镜清理附着于气管支架上的分泌物。

结果:放置Y型支架6例，放置L型和I型支架各2例。除1例气管下端和1例上端瘘口封闭不全外，其余7个瘘口均完全封闭。其中1例化学损伤所致瘘口1年后完全愈合。8例患者中位生存时间为8个月。

结论:分叉型气管支架能有效封堵气管中、下端瘘口，特别是对不能放置食道支架或食道支架无效的患者，气管支架是较为安全、快速有效的方法。

【关键词】 食道癌; 气管食管瘘; 支架

Sealing of tracheoesophageal fistula using Sigma Covered stents.Wang Hongwu, Luo Lingfei, Li Jing, Zhou Yunzhi, Ma Hongming, Zou Hang, Li Dongmei. Minimal Invasive Tumor Therapy Center, Beijing Coal General Hospital.

【Abstract】Objective: To explore possibilities and efficiency of covered sigma stents for the treatment of tracheoesophageal fistula(TEF).

Methods: Between 2006 and 2009, 8 patients with 9 tracheoesophageal fistulas had been placed covered sigma stents by guidance of bronchoscopy or flurocenscopy. 7 fistulas were caused by cancer, 2 by chemical or mechanical damage. 7 fistulas were located in lower part of trachea, 1 in the middle of trachea,1 in the upper part of trachea.

Results: 6 Y stents, 2 L stents and 2 I stents were placed respectively in 8 patients with 9 TEF. All the TEFs were effectively sealed by the stents except of 1 massive fistula located in the lower part of trachea and 1 massive fistula located in the upper part of trachea.1 chemical fistula was cured in 1 year of stent placement. The medium survival period of all patients was 8 months.

Conclusions: By sealing the fistula, a successful covered sigma stents intubation ends the severe respiratory infection, improving the quality of life and survival period, especially in patients with esophageal stents .

[Key words] Esophagus carcinoma, Tracheoesophageal fistula, Stents

气管食管瘘是一种发生于气管和食管之间交通性疾病，气管食管瘘治疗十分棘手，少数全身状况好的食管癌病人可考虑手术治疗，大多数置入食道支架可取得较好疗效[1，2]。但对不能放置食道支架或放置食道支架失败的患者，放置气管支架亦可取得较好疗效。近来作者对此类患者采用放置分叉型气管支架的方法，取得令人满意疗效，值得临床借鉴。

1．资料与方法

自2006.9~2009.1我院共收治8例气管食管瘘患者, 其中男7例,女1 例;年龄48～63 岁,平均49 岁。其中4例源于食管癌 (3例食道癌术后复发,1例食道癌术后吻合口狭窄，放置食道网状支架后支架上端致气管食管瘘)； 1例食管非霍奇金氏淋巴瘤术后放疗致食管狭窄，1例为食管非霍奇金氏淋巴瘤小肠代食道术中损伤气管放置食道网状支架后疝到气管内；2例肺癌放疗后致食道狭窄，放置食道支架后又出现气管食管瘘。7例瘘口位于气管下1/3（其中1例气管上、下端各有一瘘口），1例位于气管中间，1例位于气管上1/3(见表1)。

本研究方案已经煤炭总医院伦理委员会批准、受试对象均签署了知情同意书。

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作者单位：100028 北京朝阳区西坝河南里29号  煤炭总医院肿瘤微创治疗中心

通信作者：王洪武

表1  气管食管瘘患者的病因及发病部位(发表时可将名字去掉)

例

性别

年龄/时间

原发病

病变部位

病变类型

1

男

57

(06.11.29)

食管癌气管转移食管癌放疗后

光动力治疗后

主气管下端及上端各有2cm×2cm瘘口

癌性

2

男

62

(07.9.20)

气管鳞癌食道转移放/化疗后气管食管瘘

食道放置支架后

主气管下端、两侧支气管口狭窄

气管下端瘘口

2 cm×3cm

癌性

3

男

55

09.1.15

食管癌术后吻合口狭窄

气管中段瘘口

1 cm×2cm

癌性

4

男

51

(06.9.28)

食管非霍奇金氏淋巴瘤术后吻合口狭窄

食道支架置入后

主气管下端、两侧支气管口狭窄

主气管下端瘘口0.5cm×1.5cm

食道支架压力过大、机械损伤

5

男

48

(07.3.14)

肺腺癌术后放疗致食道狭窄, 放置食道支架后

两侧支气管口狭窄

主气管下端瘘口

3 cm×2cm

癌性

6

女

59 (07.10.23)

食管非霍奇金氏淋巴瘤术中

气管损伤

气管下端瘘口

2 cm×2cm

术中化学损伤

7

男

63

(07.8.20)

食道癌

气管下端

食道-气管瘘口2cm×2cm

食道纵隔瘘口1cm×1cm

癌性

8

男

46

(09.4.15)

食管癌术后吻合口狭窄/肿瘤复发

气管下端瘘口3cm×3cm, 两侧支气管开口膜部缺损

癌性

从发生瘘到本次就诊前最短3 d ,最长4 个月,多数在0.5～1 个月。全组患者均有明显的进食和饮水呛咳,所有患者均已禁食,最长4个月,明显消瘦,甚至恶液质;8例患者均有不同程度的肺部感染和呼吸困难。

本组均应用CZTS 型可回收Sigma 气管被膜支架(江苏西格玛医用实业有限公司提供,产品注册号:国食药监械字第2005第3070049,产品专利号ZL02219251.4,ZL 97207327.2)。气管支架直管形(I型)2例,Y型 6例,L型2例(被膜为硅胶制成,内含锯齿形不锈钢丝骨架)。气管支架内径为16mm,长度为50～70mm。分叉支架左主支气管支架内径为12～13mm,长度为30～45mm，右主支气管支架内径为13～15mm,长度为15mm。根据患者的需要,选择合适的长度及管径或特殊定做。

I型

L型

Y型

适应证:不适合放置食道支架或已放置食道支架失败的患者，尤其对近隆突附近的气道-食管瘘，均适宜放置气道支架。Y型支架主要用于近隆突处气道-食管瘘；L型支架亦主要用于近隆突处气道-食管瘘,但伴有一侧支气管闭塞、缺如或隆突较宽，不适宜放置Y型支架；I型支架主要用于中上端气道-食管瘘，或用于一侧支气管。

支架置入方法:I型支架在内镜引导下置入，L型和Y型则在内镜和X线双重引导下置入[4]。

Z型被膜支架输送器由带有导引头（输送鞘内芯）的支架输送鞘、装有支架的内管、和支架后方的顶推管组成，故又称为三套管放置法。

（1）在X线电视监视下操作（置入Y型或L型支架）：患者取仰卧位，局麻下经口插入气管镜，越过狭窄段，再沿活检孔插入导丝，进入一侧支气管（如放Y型支架，导丝进入左主支气管）。将带导引头的气管支架输送鞘涂少许润滑油，经导丝引导、在X线监视下先将分叉支架的长臂释放在左支气管内，短臂释放在气管内，然后下推支架，短臂则自动进入右支气管内。支架释放过程中操作要快速、准确，否则易出现支架移位或支架释放不全引起窒息。支架释放完毕后，抽出顶推管及内管，观察患者呼吸困难是否缓解和支架位置是否准确（沿输送鞘再插入气管镜观察），定位准确后剪断和抽出尼龙线、退出鞘管即可。如支架位置偏低，可提拉鞘管上方的尼龙回收线，使支架上移，如支架位置偏高，需将支架取出后重新放置。

（2）气管镜结合定位尺放置支架（主要适用于I型或L型支架），先用气管镜测量病变段下缘至门齿的距离S，将带有支架和顶退管的内管插入鞘管内，将定位尺预先调正至鞘管刻度上的S点至顶退管后缘把手的长度。经支气管镜活检孔送入导丝进入气管狭窄段，沿导丝送入支架输送鞘，使输送鞘长度标尺的S点平门齿，固定鞘管，退出内芯，插入带有支架和顶退管的内管，将定位尺前缘顶住门齿，后端紧靠顶退管把手，卡在鞘管上，后退鞘管，支架即释放在气管内，再沿鞘管插入气管镜，观察支架的释放情况。如位置不准，可牵拉支架上的尼龙线,调整其到合适位置。

5例支架置入前可见气道内隆起型病变，先用氩等离子体凝固（APC）将病变消融，由于APC术后坏死物较多,所以需1周后将坏死物清除再置入支架。支架置入后第3、7天再次行气管镜检查，以判断支架的位置及清除支架上积聚的痰液。

2．结果

10个支架中8个均一次性置入成功,其中1例隆突较宽，直接放置Y型支架失败, 遂在右主支气管内放置L型支架、左主支气管内放置I型支架，组合成Y型支架，症状得到有效控制。8例气管中、下端的气管-食管瘘7例封闭良好，术后咳嗽、咯痰症状明显缓解（表2）。例1首先发生气管下端瘘口,经放置Y型支架后气管镜所见已完全闭合,症状缓解。2月后又发生气管上段瘘口，经置入直筒型支架后无明显改善，主要因支架与管壁密封不严有关。例8因瘘口较大（3cm×3cm），放置支架后封闭不全，症状改善不明显，1周后因呼吸衰竭死亡。

表2  气管-食管瘘放置支架类型及疗效

例

支架类型

疗效

存活时间（月）

死亡原因

1

气管下端I型

气管上端瘘口NR

5

大出血

气管下端Y型

下端瘘口cCR

2

气管下端L型

cCR

6

恶液质

3

气管下端Y型

cCR

> 4

存活

4

气管下端Y型

cCR

≥24

失访

5

气管-右主支气管L型

左主支气管I型

cCR

10

大出血

6

气管下端Y型

CR

≥18

存活

7

气管下端Y型

cCR

2

死亡

8

气管下端Y型

PR

7天

全身衰竭

注:CR(瘘口愈合,症状完全缓解), cCR(瘘口未愈合,临床症状完全缓解)

 PR(症状部分缓解)   NR(症状无缓解或加重)

A 隆突上2cm处气管左侧壁   B 放置Y型被膜金属支架  C 1年后支架取出，瘘口愈合

   可见2cm×1.5cm瘘口     (50mm×30mm×15mm)

图2  气管-食管瘘(例6)

并发症：支架置入术后近期内无出血、支架移位、脱落等并发症发生。5例支架置入术后1周痰液粘附在支架上,经气管镜吸痰及加强雾化处理后,痰液渐减少。4例支架置入术后1月支架两端有肉芽组织形成，经APC及CO2冷冻处理后，肉芽减少，未造成气道堵塞。2例均同时放置气管和食管支架，分别于5月和10月后死于大咯血。

3.讨论

气管食管瘘根据病因可分为先天性和后天获得性。先天性较少见，获得性气管-食管瘘主要是由甲状腺、纵隔淋巴及食管的恶性肿瘤引起者约占50%～60%；其他则来自创伤、炎症或原因不明[3]。常原发于食道癌，也有部分源于气管癌。临床主要表现为呛咳、肺部感染等。食管癌引起气管食管瘘一般均采用带膜食管支架置入来封堵瘘口进行治疗, 效果立竿见影，韩国学者Shin报道61例气管食管瘘（原发于气管癌或食管癌）用被膜膨胀式食管金属支架80%瘘口封堵良好[4]。要封堵瘘口，关键是根据病变的情况设计特型支架、准确放置支架及抗感染等。

但是，有些情况不适宜或无法应用食管支架，如食管癌已经手术切除(胸腔胃、结肠代食管或食管缩短) 、已经食管支架置入治疗而出现气管狭窄或其他原因不适合食管支架置入的气管食管瘘患者，用直筒型带膜气管支架治疗，也能取得良好的近期治疗效果，说明带膜气管支架也是这类患者有效的治疗方法[5]。当气管-食管瘘同时伴有食管狭窄而气管无或轻度狭窄时，支架应放于食管内。当狭窄主要位于气管时，则支架置入气管内。当食管和气管均有中至重度狭窄时，则在两侧同时放置支架。但当气道狭窄不明显时，放置直筒型支架易移位，造成瘘口封堵不全，而Y型支架不易移位，疗效较好[6]。本组1例气道上端瘘口用直筒型支架未能奏效，主要与瘘口较大及支架密封不严有关，此类患者可能放置镍钛记忆合金自膨胀气管支架效果会更好，支架置入后可以贴壁紧密,瘘口封堵完全[5]。

本组有4例是在放置食道支架后发生气管食管瘘，经放置Y型或L型气道支架后症状均缓解。

本组有4例瘘口位于气道下端，累及隆突及双侧支气管，单纯直筒型支架难以封堵瘘口。依作者经验，累及隆突及双侧支气管的狭窄放置Y型气管被膜金属支架即可十分见效[6]。Y型支架可有效封堵瘘口，同时也能有效封堵两侧支气管，进一步防止食物从瘘口内进入气道，起到双保险的作用。本组4例中的3例患者均有效封堵，只有1例因瘘口较大，Y型支架的两侧支不够长，未能完全封堵，终因全身衰竭死亡。提示，一旦发生气管食管瘘，应尽早放置支架封堵。食道支架易移位，可使瘘口重新开放，而分叉气管支架固定良好，一般不易移位，并发症较少，对不适合食道支架的患者可作为首选。

本组2例机械损伤或化学损伤的气管食管瘘患者经放置Y型气道支架后，其中1例1年后瘘口完全愈合，1例存活2年以上，证明气道支架安全有效。

如果气管支架封堵后仍有瘘口存在，可在食道侧再放一被膜支架。但两侧支架相互拥挤，可使瘘口逐渐扩大，最终导致患者大出血而死亡。作者还有5例食道癌患者同时放置气道和食道两侧支架，结果3～8个月后有3例发生大出血死亡。

气管食管瘘的患者均伴有严重呼吸道感染，支架置入后易出现痰液滞留，支架置入后3、7天应及时行气管镜检，将分泌物吸出，同时加强全身抗感染及营养支持治疗。

参考文献

[1] 巫国勇，庞景灼，程超，等.气管、支气管- 食管瘘的临床诊治.实用医学杂志，2008,24（15）：2663-2664

[2] 冯凯,王京,石秀菊.自膨式国产金属食管覆膜支架治疗食管-气管瘘.医学影像学杂志,2007；17（10）：1069-1071.

[3] Long C H. Management of tracheoesophageal fistulas in adults .Curr Treat Option Gastro Enterol, 2004, 7( 1) : 382- 386.

[4] Shin JH, Song HY, Ko GY, et al. Esophagorespiratory fistula: long-term results of palliative treatment with covered expandable metallic stents in 61 patients.Radiology, 2004, 232: 252-259.

[5] 汤耀东，吴宏成，何一兵，等.带膜气管支架置入治疗气管食管瘘.中华放射学杂志，2006,40（5）：556-557.

[6]王洪武,周云芝,李晶,等. 氩等离子体凝固技术配合气道被膜金属支架置入治疗气管隆突处狭窄.中华内科杂志,2007,46(7):573-574.