【摘要】 目的 探讨关节镜下运用同种异体胫前肌腱一次性重建前后交叉韧带的疗效。方法 前、后交叉韧带同时损伤患者13例，均在关节镜下用同种异体胫前肌腱结合可吸收界面挤压螺钉、Intrafix固定重建前后交叉韧带，3例行内侧副韧带修复，1例行外侧副韧带修复。所有患者术前按照IKDC标准进行分级均为D级，Lysholm评分平均（42±1.3）。结果 所有患者均获得随访，时间12~25个月，均获得明显的功能改善，1例体检仍有阳性体征，无免疫排斥反应发生。终末随访时IKDC评估A级6个(46%)，B级5个(38%)，C级2个(16%)，D级0个。治疗后Lysholm评分平均（93±2.7）分，与术前相比差异具有统计学意义（p<0.05）。 结论 关节镜下一次性完成前后交叉韧带重建，及时恢复膝关节正常的解剖关系，对恢复膝关节功能具有显著疗效，同种异体肌腱移植可避免由于多处自体取腱造成的再次损伤，具有很好的可操作性和安全性。

【关键词】  前交叉韧带；后交叉韧带； 重建；同种； 关节镜

A clinnic study of arthroscopic reconstruction of anterior and posterior cruciate ligaments: 13 cases report

Abstract： Objection To evaluate the effect of simultaneous reconstuction of anterior and posterior cruciate ligaments with homologous ligaments under arthroscopy. Methods 13 patients with different cruciate ligaments injury were reviewed retrospectively. All were reconstructed under arthroscopy. The ligaments were reconstucted by homologus tendon of tibial muscle and fixed by bioabsorbable interference screw and Intrafix. The medial and lateral ligaments were reconstruction with Twinfix. The IKDC grade and Lysholm score were recorded before and after operation respectively. Results All the patients were followed  from 12 to 25 months. The statistically significant differeces were observed in Lysholm score between preoperatively and postoperatively(average 42±1.3 preoperatively and 93±2.7 postoperatively)(p<0.01). all IKDC grade were D before operation, and there were 6 cases at grade A(46%), 5 cases at grade B(38%), 2 cases at grade C(16%) after operation. Symptoms were relieved and function of knee jiont was improved significantly. Conclusion Reconstruction anterior and posterior cruciate ligaments under arthroscopy on time could significant improve the fuction of knee joint. Homologous ligaments could avoid the complications caused by overmuch exploit tendons.

Key words：Anterior cruciate ligament； Posterior cruciate ligament；Reconstruction；Homogeneity ；Arthroscopy

       前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）和后交叉韧带(Posterior cruciate ligament, PCL)同时损伤是比较少见的创伤，多见于车祸伤、高能量创伤，多伴有膝关节脱位。且往往合并有侧副韧带、半月板等组织损伤。此类损伤自愈能力差，保守治疗效果差，需要接受积极的修复重建手术。自2007年以来，我科共收治前后交叉韧带同时损伤的患者13例，均采用同种异体胫前肌腱作移植物，股骨端可吸收界面螺钉固定，胫骨端Intrafix固定，同时修复侧副韧带，取得了良好的手术效果，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

       本组患者男9例，女4例；年龄23-57岁，平均37.5岁；左膝8例，右膝5例；车祸伤9例，高处坠落伤2例，复杂外伤2例；合并内侧副韧带断裂3例，外侧副韧带损伤1例。手术时间为伤后7-12天，平均8.7天。术前均行膝关节正侧位X线、MRI检查证实ACL、PCL断裂（见图1、2），关节镜下证实ACL、PCL断裂（见图3、4）。术前均按照国际膝关节评分委员会（IKDC）评估标准进行分级（见表1），术前Lysholm评分平均为（42±1.3）。

1.2 手术方法

1.2.1 异体肌腱的处理

       所有肌腱移植物均为山西骨组织库提供的超低温冷藏同种异体胫前肌腱，均为经辐射移植物。使用前均浸泡于常温含40万单位庆大霉素的等渗生理盐水500ml中30分钟。肌腱对折后编织缝合两游离端，对折后长度均在10cm以上，直径7-9mm，置于牵拉台上以80N预牵张10分钟备用。

1.2.2 均采用膝关节前外内侧入路

       后交叉韧带下止点定位时辅助后内侧切口，胫骨隧道出口均位于胫骨结节内下方。首先在关节镜下清理关节腔，修整半月板、软骨损伤，部分刨除前后交叉韧带残端，剥离后关节囊至胫骨平台下方约1cm。PCL重建：屈膝90°，自前外侧入路置入股骨定位器，于股骨内侧髁内侧面PCL足迹处前上区，约1点（右）或11点（左）位置，距离关节面软骨缘约8mm，钻入导针，自股骨前内侧钻出皮肤，沿导针以移植肌腱相同直径的钻头钻孔约3cm深，清理骨隧道内口并适当打磨边缘。在后内侧切口的监视下，以PCL胫骨定位器定位于胫骨平台后下方约1cm正中偏外处，以55°角自胫骨结节内侧钻制胫骨隧道，并以PCL刮匙保护导针尖端，以骨锉打磨胫骨隧道关节内出口。经胫骨隧道将线圈递入关节腔，自前外侧入路抓出线圈，并固定于股骨隧道定位导针尾部，自股骨前内侧拉出，通过此线圈引导移植肌腱进入骨隧道，股骨端用可吸收界面挤压螺钉固定牢固后，在屈膝70°位，作前抽屉动作，拉紧肌腱胫骨端，以Intrafix固定胫骨端。ACL重建：在屈膝90°位时以股骨定位器在外侧髁内侧面ACL足迹处定位，约11点（右）或1点（左），距离股骨后髁软骨缘约6mm，屈曲膝关节约120°，自前内侧入路转入导针，穿透股骨前外侧皮肤，以与移植肌腱直径一致的钻头钻制3cm深股骨隧道，以ACL胫骨隧道定位器定位于外侧半月板前角与内侧髁间棘连线中点，以45°角，自胫骨结节内下方切口钻制胫骨隧道，注意与PCL胫骨隧道口保持距离，同理引入ACL移植肌腱，股骨端用界面挤压螺钉固定，屈膝30°位拉紧肌腱，作后抽屉动作，以Intafix固定胫骨端（术后见图5）。

       合并有内侧副韧带损伤3例，2例股骨止点断裂以带2号线的5mmTwinfix固定缝合修复，1例体部断裂以1-0缝线予以缝合。合并有外侧副韧带股骨止点断裂1例，以带2号线的5mmTwinfix固定缝合修复。

1.3 术后康复

       术后棉垫加压包扎，支具外固定，当日即行股四头肌收缩功能锻炼，术后48小时拔出引流管，佩戴支具行主动伸屈锻炼，2周内达到伸0°屈90°以上，抗生素使用3-5天，4-6周后支具保护下扶双拐下地，8周后逐步弃拐。

1.4 统计学分析

       应用spss16.0软件进行统计学分析，对IKDC评估结果进行等级资料的非参数检验（wilcoxon），对Lysholm评分采用配对t检验。

2 结果

       13例患者均获得随访，随访时间12-25个月，平均18.4个月。

2.1 IKDC 2000功能评估

2.1.1 膝关节积液 

       2例患者膝关节少许积液（B），1例患者膝关节中度积液（C），其余患者无膝关节积液（A）。

2.1.2 被动活动范围 

       所有患者伸膝均不受限（A），屈膝范围110°到135°，平均125°。

2.1.3 韧带检查（见表1）

2.1.4关节间隙磨擦感 

       3例患者在髌股关节有磨擦感，均不伴疼痛（B），1例患者在外侧胫股关节有磨擦感，伴有轻度疼痛（C），1例患者在内侧胫股关节有磨擦感，伴有轻度疼痛（C）。

2.1.5 X线表现 

       2例髌股关节轻度退变，内外侧胫股关节退变各1例（B）。

2.1.6 单足跳距离（与健侧对比） 

       ≥90%(A) 8例，76-89%（B）3例，50-75%（C）2例。

       最终评估：根据以上结果，术后IKDC韧带检查评估A级6个(46%)，B级5个(38%)，C级2个(16%)，D级0个。

2.2 Lysholm评分:

       术前平均（42±1.3）分，术后8周平均（90±1.7）,终末随访时平均（93±2.7）分，与术前相比，差异具有统计学意义（p<0.05）。

       13例患者均未出现术后关节感染，无腘血管、神经损伤，术后1例患者后抽屉试验阳性，所有患者日常生活无影响，但患者自我感觉仍较受伤前差，均不再从事重体力劳动。

3 讨论

       前后交叉韧带同时断裂是一种少见的创伤，多发生于车祸、高能量创伤，常见于膝关节脱位，合并有关节囊、内外侧副韧带、半月板、软骨等多组织的损伤。以往因其对其认识不足、手术方式复杂，治疗手段局限，预后差。随着关节镜下韧带重建技术的不断发展，各种内固定材料的诞生，目前关节镜下修复已是膝关节多韧带损伤治疗的首选[1]。但多韧带损伤的修复时机、分期或一期修复、骨隧道定位时等长点的选择、内固定物的选择、移植物的选择、韧带固定时的张力和膝关节角度[2]等方面仍有很多争议。

       在本组患者中，有2例患者在术后8周的随访中后抽屉试验阳性，对膝关节日常活动无明显影响。为避免前后交叉韧带同时重建后后交叉韧带松弛以及手术后膝关节僵硬的问题，很多学者提倡创伤后延迟手术或者分期手术。Shelbourne 等[3]认为韧带早期修复具有更好的愈合潜能，同时也更容易引起关节僵硬，手术重建固定时，ACL和PCL是一对拮抗因素，提倡先行PCL重建和MCl修复，在后期出现前向不稳时再考虑二期行ACL重建。Riku等[4]报道了一期手术重建前后交叉韧带，取得了理想的效果。有研究证实一根韧带损伤后前后交叉韧带的一体化结构被破坏，另一根韧带随之出现异常变化，重建其中一根，很难保证膝关节良好的对合关系，总会导致胫股关节的前或后的半脱位，或者出现异常的旋转，这对其它组织的修复、恢复正常的结构和功能不利[2]。本组11例患者，一期重建前后交叉韧带，修复内外侧副韧带，取得了良好效果。我们主张尽可能的多韧带一期修复，可以减少手术次数、早期修复损伤组织，有助于膝关节在良好的解剖对位上恢复功能。

       在韧带重建等长点的研究中，焦点集中在PCL的股骨止点上。很难从各类研究报道中找到一个统一点。Markolf[5]通过试验中钢丝长度变化提出PCL股骨附丽部上缘中点为等长点。Covey[6]将PCL分为前、中、后纵、后斜四束。发现后纵、后斜束最等长，但这两束只占整个PCL纤维的5%-15%，这两束位置上的重建势必使得大多数PCL的纤维得不到重建而不能恢复PCL原有的生理功能，因此对等长重建提出质疑。刘平等[7]通过标本解剖实验提出等长点可能不存在的猜想。因此在PCL股骨止点定位时，术者的定位与术后膝关节的后向稳定有密切关系，有待进一步的研究。

       采用异体肌腱作为移植物，其优点在于直径长短均可选择，不对患者造成再次损伤，缩短手术时间，其缺点在于组织合并延迟、负荷强度不足、移植物易被拉长或断裂、存在疾病传播、免疫反应、骨隧道的扩大及价格昂贵等问题。众多研究[8]证实：同种异体和自体移植物重建交叉韧带疗效相近。本组资料显示：在多韧带损伤时异体肌腱同时重建ACL与PCL后，膝关节屈曲功能与稳定性较术前明显改善，术后的症状改善也非常明显,与自体组织重建疗效相似。但[9]报道了异体肌腱其结合再塑造能力明显较自体肌腱慢。因此在康复阶段应避免激进。

       在移植物股骨端的固定中，本组病例均选用界面挤压螺钉固定于隧道内口，避免因固定物远离韧带股骨解剖点而产生“雨刷效应”，动物对照试验显示界面挤压螺钉有相当可靠的弹性模量和抗拉出强度[10]。术中本组病例均选用小于股骨隧道直径1mm的界面挤压螺钉，并强调拧入时保持与股骨隧道一致的角度，必要时可辅助低位切口，以免拧入时切割肌腱。Intrafix钉鞘置入时强调两股肌腱游离端的对称分布，并使用其环形打结拉紧器，使得两股肌腱对侧均匀拉紧，与胫骨隧道直径一致的锥形钉在拧入时不必担心肌腱的切割和扭转，Bench Top试验[11]显示其固定强度可达1275N，本组病例中无一例肌腱切割和内固定松动发生。

       本组13例患者，术后均获得明显的功能改善，日常生活不受影响，但患者均对术后从事重体力劳动信心不足。这也对术者提出了更高的要求。运用异体胫前肌腱同时重建前后交叉韧带，能早起恢复膝关节的解剖对位，缩短治疗时间，结合对周围韧带同时修复，能显著改善膝关节的稳定性，有效避免膝关节僵硬的产生，疗效肯定。异体肌腱的选择亦避免了患肢或对侧肢体的进一步损伤。但该领域仍有上述诸多问题亟待解决，随着随访时间的延长、手术病例的增加，势必带来新的问题，有待于进一步的探索研究。

参考文献：

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[2] Markolf KL, O’Neill G, Jackson SR, McAllister DR. Reconstruction of knees with combined cruciate deficiencies: abiomechanical study. J Bone Joint Surg Am 2003.85:1768–1774

[3] Shelbourne KD, Porter DA, Clingman JA, McCarroll JR, RettigAC. Low-velocity knee dislocation. Orthop Rev 2003.20:995–1004

[4] Riku Hayashi, Nobuto Kitamura, Eiji Kondo Æ, Yuko Anaguchi, Harukazu Tohyama Æ, Kazunori Yasuda Simultaneous anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in chronic knee instabilities:surgical concepts and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008.16:763-769

[5] Markolf KL, Slauterbeck JR, Armstrong KL, et a1. A biomechanical study of

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[7] 刘平, 敖英芳. 膝关节后交叉韧带及板股韧带临床解剖学研究.中国运动医学杂志.2008.2:189-193

[8] K.F.Almqvist, PieterWillaert , S.DeBrabandere, K.Criel, R.Verdonk. A long-term study of anterior cruciate ligament allograft reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009.17:818-822

[9] M.Dustmann, T.Schmidt, I.Gangey, F.N.Unterhauser, A.Weiler, S.U.Schef. The extracellular remodeling of free-soft-tissue autografts and allografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: a comparison study in a sheep model. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008.16:360-369

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[11] Kousa P, Jarvinen TLN, Vihavained M, et a1. The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament  reconstruction. Part II: Tibial site. Am J Sports Med, 2003.31:182-188