基于D-二聚体阈值在 Meta 分析中排除肺栓塞

在一项数据回顾中，基于预测概率的调整 D -二聚体阈值可以有效地排除高危人群的肺栓塞(PE)，而无需使用影像学检查。

该研究发表在《内科医学年鉴》（ Annals of Internal Medicine）

对于怀疑患有 PE 的患者，诊断是通过影像学进行的，通常是通过 CT 肺血管造影或 V/Q 扫描。经过验证的临床决策工具，例如 Wells 评分或日内瓦评分，可用于识别 PE 预测概率较低的患者，这些患者最初可能会进行 D-二聚体水平检查，然后仅在 D-二聚体水平升高时才进行成像。

根据这篇新论文的作者，目前对疑似PE患者的诊断策略包括使用有效的临床决策规则(CDR)和 D -二聚体检测来排除PE而不进行影像学检查，D -二聚体检测在老年患者、住院患者、癌症患者、其他高危人群还没有得到充分的研究。

该论文的第一作者、医学博士 Milou AM Stals 及其同事表示，在他们的论文中，他们的目标是评估 Wells 规则的安全性和效率，并结合 D-二聚体测试以及 D-二聚体阈值的 YEARS 算法修订日内瓦评分。（Tips: 疑似肺栓塞的简化诊断管理 [ YEARS 研究 ]：一项前瞻性、多中心、队列研究。）

来自荷兰莱顿大学医学中心的Stals教授和他的合作者进行了一项国际系统性回顾和患者个体数据元分析，包括 16 项研究和 20,553 名患者，所有研究都是在1995年1月1日至2021年1月1日期间发表的。他们的主要成果是这三种策略的安全性和效率。

在这篇综述中，研究人员将安全性定义为排除 PE 后3个月静脉血栓栓塞发生率，在基线时不进行影像学检查。他们将效率定义为基于D -二聚体阈值排除PE的患者比例。

总体而言，在年龄小于40岁的患者中效率最高，在这一组中从47%到68%不等。80岁及以上患者效率最低(6.0%-23%)，癌症患者效率最低(9.6%-26%)。

与使用固定或年龄调整的D -二聚体阈值相比，使用基于预测概率的D -二聚体阈值时效率更高。

研究人员说，关键发现是诊断策略的性能存在显著差异。

对于包含调整的 D-二聚体阈值的策略，预测的失败率通常最高。然而，与此同时，与具有固定 D-二聚体阈值的策略相比，这些策略的预测总体效率要高得多。鉴于三种诊断策略中的每一种的好处取决于它们的正确应用，研究人员建议个别住院医师为其机构选择一种策略。

临床医生是否应该依赖Wells规则、YEARS算法或修订后的Geneva评分，这取决于当地的偏好和经验。

研究结果受到几个因素的限制，包括研究之间在评分预测因子和 D-二聚体检测方面的差异。另一个限制是，对致命事件和 PE 进行分类的差异验证偏差可能导致高估了调整的 D-二聚体阈值的失败率。

该研究的优势包括其大样本量和关于预测概率的原始数据，并且该数据支持使用三种策略中的任何一种来排除已识别亚组中的 PE，而无需进行成像测试。

在等待正在进行的诊断随机试验的结果之前，医生和指南委员会应该平衡可用诊断策略的安全性和效率之间的相互联系。

调整的 D-二聚体有益于一些患者

巴尔的摩约翰霍普金斯大学的Daniel J. Brotman 医学博士指出：显然，增加 D-二聚体临界值将减少需要放射成像的患者数量（提高特异性），但这会带来漏诊 PE 的风险（敏感性降低）。这种风险值得承担吗？

通过激活止血易导致血栓形成的条件——例如高龄、癌症、炎症、长期住院和外伤——会导致 D-二聚体水平升高，而与放射学明显血栓形成的存在或不存在无关。然而，无论使用何种临界值，这些患者都不太可能具有正常的 D-二聚体水平。

Brotman 指出，调整后的 D-二聚体临界值可能会使一些患者受益，包括那些有禁忌症或影像学检查机会有限的患者。无论 PE 情况如何，D-二聚体都可用于风险分层，因为 D-二聚体略微升高的患者比 D-二聚体升高的患者预后更好，即使漏诊小 PE。

在所分析的亚组中，增加高危患者的 D-二聚体临界值可能会避免一些患者的放射学检查，但这样做会增加诊断失败的风险。总体而言，Stals 及其同事的重要工作提供了保证，即根据年龄或预测概率修改 D-二聚体阈值对于广泛实践来说是足够安全的，即使在高危人群中也是如此。

聚焦单一策略“因地制宜”

一些经过验证的临床决策工具，以及年龄或预测概率调整的 D-二聚体阈值，目前被用作排除肺栓塞的诊断策略。

目前的研究很重要，因为关于这些策略在特定患者亚组中的表现的数据有限，这些患者的 PE 风险可能与整体患者人群不同。

不同的PE诊断策略在不同年龄、癌症活动性和VTE病史的患者中有不同的表现。然而，在本研究中，对于这些亚群体，并没有明确的偏好，临床医生应该继续遵循机构特有的指导。

每个机构都应根据当地需求采用单一策略，并将其用作护理标准，直到有更多数据可用。

使用 D-二聚体排除 PE，无论是具有固定阈值还是年龄调整阈值，在临床环境中可能会被其他合并症混淆，例如败血症、近期手术以及最近的 COVID-19。 

由于这项研究的结果没有显示出在分析的患者亚组中一种诊断策略明显优于其他策略，因此在感兴趣的亚组之间进行进一步的前瞻性头对头比较将有助于指导临床决策。

YEARS特定研究支持 D-二聚体的安全性和价值

最近发表在JAMA 上的一篇论文支持了荟萃分析的结果。在该研究中，巴黎索邦大学的医学博士 Yonathan Freund 及其同事将 YEARS 策略与年龄调整的 D-二聚体阈值相结合，作为排除 PERC（肺栓塞排除标准 ） 阳性急诊科患者 PE 的一种方法。

该研究人员将 18 名急诊科随机分配到先干预后控制的方案，或先控制后干预的方案。研究人群包括干预组的 726 名患者和对照组的 688 名患者。

排除PE的干预策略包括评估YEARS标准和D -二聚体检测。PE被排除在没有YEARS标准和D -二聚体水平低于1000 ng/mL的患者和有一个或多个YEARS标准和D -二聚体低于年龄调整阈值的患者(定义为年龄乘以10 ng/mL的50岁及以上患者)。

控制策略包括对所有患者进行D -二聚体检测，阈值为年龄调整水平;与这些水平相关的D -二聚体促使胸部成像。

总的来说，3个月时未发生静脉血栓栓塞的风险在两组之间没有差异(干预组为0.15%，对照组为0.80%)。

干预与有统计学意义的胸部影像学使用减少相关

这项研究的结果受到中心水平随机化的限制，而不是患者水平，以及尽管D -二聚体检测呈阴性，但仍对一些患者使用影像学检查。然而，他们的发现支持先前的研究，特别是支持干预的安全性，在急诊医学设置，因为接受干预的患者的年得分为零，没有发生PE。

对每个病人应用算法的缺点进行了解释

在JAMA 研究的一篇社论中，阿姆斯特丹大学医学中心的医学博士 Marcel Levi 和医学博士 Nick van Es 强调了诊断 PE 的挑战，因为许多患者表现出非特异性临床表现且没有典型的体征和症状。高分辨率 CT肺血管造影可在紧急情况下快速轻松地进行诊断。然而，正在努力开发替代策略，以避免对潜在PE患者进行不必要的扫描，其中许多人有其他诊断，如肺部感染、心脏疾病、胸膜疾病或肌肉骨骼问题。

在审查使用 YEARS 规则并调整 D-二聚体阈值的 JAMA 研究时，社论指出数据是可靠的，并表明胸部成像减少了 10%。他们还强调了用更多的算法让繁忙的临床医生不堪重负的可能性。

在表明偏离临床规则的特定情况下，对每个患者盲目应用算法可能不太合适甚至不可取。但复杂的成像方法在急性情况下可能既耗时又具有挑战性，而简单的算法，在许多情况下可能是安全有效的。从患者的角度来看，肺栓塞的阴性诊断算法并不会减少医生考虑其他诊断以解释症状的义务，对于这些诊断，胸部CT扫描可能仍然是需要的，也是有帮助的。