食管异物

疾病概述

　　因饮食不慎，误咽异物，如鱼刺、骨片或 脱落的假 　　牙，儿童误将小玩具咽下，如硬币、纽扣、大头针等。异物多嵌在食管狭窄处，第一狭窄处多见。若不及时取出延误治疗可引起食管周围炎和脓肿，纵隔炎和脓肿、食管瘘、穿破大血管引起致命的大出血。临床特征与异物所在部位、大小性质有关。大多数患者发生食管异物后即有症状，但Boyd统计有10%左右可无任何症状。通常症状的严重程度与异物的特性部位及食管壁的损伤程度有关。

疾病病因

　　1个体因素： ①儿童食管异物的常见原因：A.儿童天性顽皮好动，喜欢 把硬币证章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管；B.吞咽功能不健全食用带有骨、刺或核类的食物不慎咽下；C.进食哭闹或嬉戏易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽；D.磨牙不全，食物未经很好咀嚼即咽下，造成食管异物。 　　②成年人食管异物的常见原因：A.饮食过急或进食时精神不集中使鱼刺鸡骨、肉骨被误咽入食管；B.义齿过松食物黏性过大或口腔黏膜感觉减退，使义齿脱落随食物进入食管；C.睡眠时觉醒程度低下，义齿脱落误咽入食管；D.掺杂于食物中的 　　细小核骨刺被误咽入食管；E.食管本身存在管腔狭窄、痉挛等疾病；F.吞咽功能失调，咽部感觉减退而造成误咽；G.不良劳动习惯，如木工鞋匠或装修工将钉、螺丝等含在口中不慎吞入；H.麻醉未清醒昏迷或精神病患者，在神志不清时可有误咽；I.自杀未遂者。 　　(2)饮食习惯因素：①沿海地区习惯于将鱼虾、蔬菜混煮混食，易造成细小鱼刺鱼骨误吞。②北方粽子内包有带核的大枣或带骨的肉团易造成误咽③北方过节时习俗在饺子内置金属硬币，易造成误咽。 　　(3)神志因素：在入睡醉酒、昏迷、麻醉状态时易发生误吞误咽。 　　(4)医源性因素：全麻时义齿脱落、镶牙时牙模脱、落插管时套管脱落 等。 　　(5)疾病因素：①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等，造成食物或较小食物存留②纵隔病变，纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变压迫食管，造成食管狭窄，易存留食物或细小异物。③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退，易造成误吞误咽。 　　2.异物的种类各种食物、果核、硬币以及玩具等凡能进入口内的物质均有可能成为异物。通常将食管异物分为动物型植物型、金属型和化学型四大类。多数人的报道以动物型异物居多，Nandi等报道动物性异物为84%。由于不同国家不同地区的饮食种类各不相同，文化生活习惯差异较，食管异物的种类与比例也各不相同。在北方则以枣核和骨类常见，南方沿江沿海地区则以鱼骨虾、贝壳等为主。国外的报道则以骨类针钱币和义齿最为常见。 　　巨大异物多见于自杀未遂者，这类异物多为金属型异物如手表小型扳手、刀片等。

临床表现

　　食管异物的临床特征与异物所在部位、大小性质有关。大多数患 者发生食管异物后即有症状，但Boyd统计有10%左右可无任何症状。通常症状的严重程度与异物的特性部位及食管壁的损伤程度有关。特别是异物有无穿破食管壁其主要临床特征如下： 　　1.吞咽困难：吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关。完全梗阻者吞咽困难明显流质难以下咽，多在吞咽后立即出现恶心、呕吐；对于异物较小者，仍能进流质或半流质饮食。个别病人吞咽困难较轻，甚至没有任何症状，可带病数月或数年而延误治疗。 　　2.异物梗阻感：在异物偶然进入食管时，一般开始都有气顶，继之有异物梗阻在食管内的感觉，若异物在颈部食管时则症状更为明显，患者通常可指出异物在胸骨上窝或颈下部；若异物在胸段食管时，可无明显梗阻感或只有胸骨后异物阻塞感及隐痛。 　　3.疼痛：上段食管疼痛最显著，常位于颈根部中央吞咽时疼痛加重甚至不能转颈；中段食管疼痛可在胸骨后，有时放射到背后，疼痛不甚严重；下段食管疼痛更轻，可引起上腹部不适或疼痛。疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤食管肌层的信号，应加以重视。通常光滑的异物为钝痛，边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛。食管黏膜损伤常为持续性疼痛，且随吞咽运动阵发加重。有时疼痛最剧烈处可提示异物的停留部位但其定位的准确性很有限。 　　4.涎液增多：涎液增多为一常见症状，颈段食管异物更为明显。如有严重损伤还可出现血性涎液，在所有患病人群中以儿童涎液增多的症状明显且多见。导致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困难和食管堵塞的综合作用异物局部刺激也可使分泌增加。一般依据涎液增多的症状结合异物病史，可初步推断异物存留于颈段食管而不在胸段食管。 　　5.反流症状：异物存留食管后可发生反流症状，其反流量取决于异物阻塞食管的程度和食管周围组织结构的感染状况，个别病人也可发生反射性呕吐。 　　6.呼吸道症状：主要表现为呼吸困难咳嗽、发绀等。多发生于婴幼儿，特别是在食管入口及食管上段的异物。异物较大或尖锐带刺者，可压迫喉或损伤黏膜引起炎症。呕吐物的误 吸或异物刺伤喉、气管壁使部分异物从食管排斥到气管，形成所谓迁移性异物。Jackson则认为异物引起咳嗽发绀、呼吸困难等肺部症状，有以下4种可能：①分泌物反流误吸；②异物巨大，压迫气管壁；③异物引起邻近组织感染，向喉和气管扩散；④食管-气管瘘。 　　7.临床差异：由于不同患者的个体差异，病史特点及异物的类型各不相同，其临床表现也千差万别。异物的长期存留，常导致不良后果，即使异物圆钝光滑亦可使食管壁黏膜产生充血肿胀肉芽形成，致使吞咽困难加重。若为尖锐异物停留时间长者，更易发生食管周围感染和侵蚀大血管。由于患者的耐受性不一，因此，不能单以症状的严重程度判断病情。 　　还应结合其他因素，尤其是异物的类型停留部位和异物的刺激性等加以判断。此外，个别病人也可初期症状明显，随后因异物下滑入胃而症状消失。但对于临床判断很可能有异物存留者，切不可因尚能进食而疏忽。

症状体征

　　1.吞咽困难多由异物嵌顿所致，其程度与异物停留的部位、形状和有 无继发感染等因素有关。病情较轻时仍可进食半流质。如异物较大或合并感染时，吞咽困难较明显，严重时可能饮水也感困难。小儿患者常有流涎症状。 　　2.吞咽疼痛异物较小或较圆钝时，常仅有梗阻感。尖锐性异物或有继发感染时，吞咽疼痛常较明显。异物位于食管上段时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处，位于食管中段的异物常伴有胸骨后疼痛。 　　3.呼吸道症状异物较大、向前压迫气管后壁时，或异物位置较高，未完全进入食管内，外露部分压迫喉部时，均可出现呼吸困难。应予妥善处理，以保持呼吸道通畅。并发症尖锐、粗糙不规则的异物，如不及时取除，可继发感染，或并发食管穿孔。食管穿孔后可发生以下病变： 　　（1）颈部皮下气肿或纵隔气肿食管穿孔后，咽下之空气经穿孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内，如处理及时并无明显感染时，可逐渐自行吸收。 　　（2）食管周围炎食管穿孔后炎症向外扩散，可并发食管周围炎。感染较重、形成积脓时称为食管周围脓肿。穿孔位于颈段食管时，若化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙，可同时并发咽后脓肿。颈侧位X线拍片可协助诊断。 　　（3）纵隔炎食管穿孔后，感染累及纵隔者可引起纵隔炎。病人多有高热等全身中毒症状，X线检查显示纵隔增宽。 　　（4）溃破大血管食管中段异物嵌顿，未及时取除而致管壁穿破者，易导致食管周围化脓性感染；病变可累及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性大出血。表现为大量呕血或便血，治疗较困难，应重视预防。 　　（5）气管食管瘘由于异物嵌顿，压迫食管致管壁坏死，并累及气管、支气管时，可形成气管食管瘘，导致肺问反复感染。

诊断要点

　　1．大部分患者均有明确误咽史。看护不周幼儿、昏迷、精神病人、企 图自杀者有时异物史不清，个别病人团各种原因不愿说出异物史，直至出现严重并发症或行食管镜检查才发现。 　　2．梗噎感、疼痛、吞咽困难是食道异物常见基本症状。疼痛多位于胸骨后，呈刺痛、胀痛或隐痛，亦可为局部闷胀感。勉强做吞咽动作时，常有伸颈、闭目等痛苦表情，轻者可进流食，重者则拒绝进食，并伴涎液增多，自口中外溢。可有颈病、转颈困难、恶心、呕吐、呕血，小儿易有咳嗽、呼吸困难，严重者可高热、衰竭及出现食管及其周围炎、气食管瘘、脓胸、大血管破裂等并发症，甚至死亡。 　　3．患者多有表情痛苦，可有颈项强直，或发现皮下气肿，于颈前压迫和移动气管或向深部压迫食道可诱发或加剧疼痛，饮水试验见吞咽困难和痛苦表情。X线胸透或拍片见不透光异物，吞钡造影见透光异物，对尖纲异物如鱼刺可于造影前吞服棉球，使接于异物处而利于诊断。食管镜检查可确定异物种类、大小、位置及食管壁受损情况，并可即时取出异物。注意检查有无食管局围炎、纵隔及胸膜腔炎症与脓肿、大血管破裂、气食管瘘等并发症。

诊断检查

　　1.异物史大多数病人有明确的异物误吞史，应进一步了解异物 性质、形状及存留时间，以供进一步检查和治疗时参考。 　　2.异物位于食管上段时，患侧颈部常有轻微压痛。间接喉镜检查，有时可见了梨状窝积液。 　　3.X线检查对于鱼刺、肉骨等在X线下不显影的异物，应行食管钡剂X线检查，以确定异物是否存在及所在部位。对于在X线下不显影的异物，可直接作X线拍片定位。 　　4.食管镜检查对于少数异物病史明确，但X线检查不能确诊，药物治疗后症状改善不明显者，可酌情行食管镜检查，以明确诊断。

辅助检查

　　1.影像学检查：影像学检查是判断有无食管异物及异物停留部位的一种有效 的辅助检查。 　　(1)X线检查：X射线对不透光的异物如金属异物，具有决定性的诊断意义。但某些薄性骨片可因显影差或体积较小而不能在透视上看出，则行X线正、侧位拍片。值得注意的是文献中曾有误将甲状软骨及环状软骨的局限性骨化误诊为骨性异物的报道。 　　对X射线完全不显影的异物，可在X线检查时选用少量钡剂造影以便显示异，或观察有无钡剂停留情况，即可间接判断异物的存在。钡剂造影法有直接吞入钡剂咽下钡囊或钡絮等。 　　钡为白色药剂，若大量滞留于异物表面，不仅妨碍食管镜的观察，也影响异物的取出，一般应尽量避免使用对疑有食管穿孔者禁用钡剂造影。主张采用水溶性对比剂来显影，其优点是稀薄，可自行吸收。一些间接的放射影像学征象有助于异物的诊断，如椎前软组织的肿胀增厚气管和食管移位、Zenker憩室、上纵隔增宽等。食管穿孔、的最常见的初期放射学改变为食管周围存有气体。 　　(2)CT检查：对X线透光异物的良好显像效果，使得其应用前景增大。Kobayash将CT扫描用于检查1例13个月的男婴，其X线检查均未见异物影。行颈部CT扫描时发现一纽扣异物影。 　　CT扫描对长期存留的X线透光异物最为合适，能非常清晰地显示异物的轮廓。有文献报道曾用CT扫描检查7例常规X线片阴性者，结果发现3例为鱼骨或鱼刺健，这表明CT扫描对检测食管细小异物较常规X线检查更有价值。 　　2.食管镜检查：食管镜检查包括硬性金属食管镜和纤维食管镜检查，是一种最为可靠的诊断手段。检查时因可发生恶心或呕吐，食管因此而扩大，部分横位的尖形异物如枣核等可脱落而咽下入胃，使食管镜检查看不到异物存留。但若发现食管局部有损伤或充血肿胀，则说明曾有异物存留。通常食管镜下所见的异物类型为阻塞型、刺入型和混合型，检查时一经发现异物即予以取出。但在婴幼儿例外。当食管镜插入后患儿出现明显的呼吸困难，此时虽已看清异物也不作一次性取出应立即拔出食管镜，行气管插管或做气管切开术。呼吸困难缓解后再插入食管镜取出异物。临床上还有一小部分病例为埋藏型异物，因异物长时间存留而深埋于食管壁炎性肉芽下，或藏于Zenker憩室中使检查者难以发现异物，对于此类病人除应仔细检查外，还可行CT扫描，必要时可行手术探查以证实。

治疗方案

　　1.食管镜检查并取除异物食管异物确诊后，应及时经食管镜取除异 物。检查时应注意以下各点： 　　（1）根据异物部位及其形状、大小，选用合适的手术器械。 　　（2）合并感染或全身情况较差者，可先用抗生素治疗并给予补液，待病情稍有改善后再行检查。 　　（3）食管镜检查一般在局麻下进行。儿童、异物较大如假牙等，或因其它原因估计局麻有困难者，可选用全麻，使食管松弛，有利于异物的取除。 　　（4）在食管镜下窥见异物时，还须查清异物与食管壁的关系。如异物尖端刺入食管壁时，应先使其退出管壁，再将异物传位，尽力将其长轴与食管纵轴平行后取出。不可强行外拉，以免加重管壁损伤。 　　2.根据病情给予补液等全身支持疗法。局部有感染者，应使用足量抗生素。疑有食管穿孔者，应行鼻饲饮食。 　　3.异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积脓较多时，应考虑施行颈侧切开术，充分引流脓液。 　　4.异物已穿破食管壁，合并有纵隔脓肿等胸科病变，或异物嵌顿甚紧，食管镜下难以取出时，宜请胸外科协助处理。

疾病预防

　　1.进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或用假 牙托的老人，尤应注意。损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。 　　2.教育小儿改正口含小玩物的不良习惯，以防不慎咽下。 　　3.全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出。 　　4.误吞异物后，切忌自行吞服饭团、馒头、菲菜等食物，以免加重损伤，增加手术困难。尽早明确诊断，及时取除异物，对防止并发症的发生有重要意义。

预后护理

　　1.异物在食管内停留时间愈长，局部炎症反应愈明显，也增加了手术的难度，因此，应及时取除。对于已有发热，局部肿痛等感染征象者，于适当应用抗生素后，尽早手术，以利炎症消退并防止并发症。 　　2.手术时，应使食管镜之位置与食管之纵轴一致，使食管之前后，左右各壁均能看到，以免超越异物，造成漏诊。 　　3.异物较大，外形不规则或有尖刺，停留部位与主动脉弓邻近，食管镜取出有困难时，不要强拖硬拉，宜请胸外科会诊。 　　4.小儿食管镜检查时，可压迫气管后壁而致呼吸困难，应及时退出食管镜，以免窒息。因此宜采用气管插管麻醉，以保证手术时呼吸通畅。 　　5.尖锐异物已穿破食管，埋入周围组织时，有时可经颈侧或纵隔切开途径取出异物。 　　6.老年病人取出异物后，应注意观察食管内有无新生物等病症。

急救措施

　　(1)离医院较近者可直接送医院处置。在远离医院、交通又不方便的情况下，可用下述方法亦能奏效。 　　(2)对于鸡骨、鱼刺类卡在咽部者，可令其仰卧，头部稍低，然后口含米醋或陈醋缓缓咽下，连续数口，以使骨、刺软化，再吞食数口菜团，可将异物带入胃内。 　　(3)误吞金属异物者，如果异物带有尖锐利角、锋边，一定要保持身体安静，不要走动。可半卧位休息。取生韭菜—斤，切成5厘米长左右，揉成核桃大小菜团，令患者囫囵吞下。韭菜本身富含纤维素，不易消化，同时可包裹异物，起保护胃肠道作用，并且还能刺激肠管蠕动加快，于24-48小时内可将异物排出体外。 　　对于卡在咽部的骨、刺等导物，不要强行拨动，以免发生损伤、出血。对于上述办法无效或有意吞服异物者，一定要严加看管，尽快送医院处置。 　　小儿气管异物是小儿科较常见的急症，多发生于2-5岁，来不及送医院时，可采用下列方法，对于刚进入气管内的异物可望有效。 　　(1)将小儿双足握住悬空例置，头向下，张大口，另一人拍其后背，利用振动使异物掉出。 　　(2)令患儿俯卧，头低足高，头部悬空，张大嘴，缓缓深吸气，待到吸气末尾时，急救者猛然用双手掌推压患者腰背交界处，利用腹腔压力使膈肌上升挤压肺内气体将异物冲出。注意用力短促有力，瞬间暴发，不要施暴力，以免损伤身体。