25年在历史的长河中不过是弹指一挥间，但对于风湿病学领域来讲却是风生水起，在对疾病的认识、诊断和治疗方面都取得了很大的进步。本文撷取其中一些具有里程碑意义的进展或重要事件，温故知新，期待对未来的发展有所启迪。    北京大学人民医院风湿免疫科栗占国河南省中医院中医风湿病科郭会卿

分类和诊断 减少误诊是永恒目标 近25年，几乎建立或重新修订了所有各种风湿病的分类标准，以减少误诊。

1992年，国际疾病分类将风湿病分为7大类100种疾病，并界定了风湿病范围，2002年发表中文版。1994年美国风湿病学会（ACR）对风湿病系统分类，提出10大类100余种风湿病的分类方法。针对各风湿病种也分别制定各自的分类标准，其中具有代表性的有如下几个。

1987年，ACR重新修订了目前最常用的类风湿关节炎（RA）分类标准，其敏感性为91%，特异性为88%。1997年，为弥补1982年系统性红斑狼疮（SLE)分类标准的不足，ACR修订了SLE分类标准，去除狼疮细胞和梅毒血清假阳性，增加抗磷脂抗体阳性。

1984年修订了强直性脊柱炎分类标准（Modified York criteria）。该标准结合了典型临床表现和放射学改变，虽然在疾病早期（X线尚未出现严重骶髂关节炎）敏感性较差，但特异性较好，是目前应用最普遍的诊断标准。1991年欧洲脊柱关节研究小组制定了脊柱关节病分类标准，虽然该标准仍有许多不足之处，但对临床有重要意义。    

1990年，ACR修订了血管炎分类标准，并分别从组织学、方法学、统计学等多方面进行探讨。1994年，多国风湿病学家对ACR的血管炎分类标准重新修订，其新的血管炎命名和分类是目前公认的血管炎分类标准之一。    

2002年，美国-欧洲协作组共同制定了干燥综合征（SS）分类标准，它结合了患者主客观表现，包括了代表本病较特异性的免疫学检查，且对一些主观症状进行了量化，明确了排除诊断条件，目前应用最为广泛。2006年，由新西兰、加拿大等国学者对临床应用的7种银屑病关节炎(PsA)分类标准进行分析，制定出新的PsA分类标准（CASPAR）。该分类标准强调银屑病的家族聚集性，将家族史作为诊断依据之一，特异性为91.4%，敏感性为98.7%。采用该标准对明确疾病分类，采取合理而积极的干预措施具有重要价值。    

此外，一些新的自身抗体还为预测疾病和判断预后提供帮助。1999年首次报道RA患者血清中存在抗CCP抗体。荟萃分析表明，抗CCP抗体诊断RA的敏感性与特异性很好，且在发病前10余年即可被检出。提示该抗体不仅对诊断早期、非典型、类风湿因子阴性的RA有重要价值，对于判定疾病活动和预后及指导治疗也有一定作用。这还使人们重新认识了B细胞在RA发病中的关键作用。此外，瓜氨酸化现象在RA中的致病作用也由此受到学术界广泛关注。    

2. 影像学技术的发展提高诊断的特异性和敏感性 手关节磁共振成像（MRI）可发现早期RA的滑膜炎和腱鞘炎及骨质破坏（发病3个月内），敏感性较高。超声多普勒可发现滑膜炎的存在；单光子发射计算机体层扫描技术（SPECT）诊断狼疮中枢损害的特异性较高，并由此证明狼疮性头痛与自主神经调节异常导致的血管扩张有关；经食管心电图可发现SLE患者Libman-Sacks心内膜炎及无症状性心肌功能失调；MRI血管成像可辨别SLE血管炎性病变；超声多普勒诊断SLE肺动脉高压较敏感。    

治疗观念突破 规范化治疗和生物治疗时代到来  指南的制定助推规范化治疗的进程。近年来，“规范化治疗”的概念在风湿病学受到关注，并促进了整体治疗水平的提高。

ACR于1999年第一次制订了成人SLE建议治疗指南，强调除轻症 SLE 外，对多数患者应积极给予免疫抑制剂。病情控制越早，预后越好。积极规范使用免疫抑制剂是多数重症 SLE 患者病情缓解及预后改善的重要策略。    

1996年，ACR制定了第一版RA治疗指南，该指南强调了缓解疾病的抗风湿药（DMARDs）联合用药的重要性。多数RA患者需要联合应用两种或两种以上DMARDs，病情才能完全缓解。DMARDs给药是否及时与 RA 患者关节破坏程度直接相关。1975-2004年的试验荟萃分析证实了这一点，即对于多数 RA 患者应及早行 DMARDs 联合治疗。积极用药对缓解病情有重要意义。    

2002年，ACR再次修订的RA治疗指南与第一版指南相比，新指南最突出特点是：①增加了5种二线RA治疗药物，包括来氟米特、环孢素、依那西普、英利西单抗和米诺环素等；②将免疫吸附治疗作为一种新方法列入RA治疗指南；③将甲氨蝶呤推荐剂量由7.5~15.0 mg/周增至7.5~20.0 mg/周。

2003-2004年，我国中华医学会风湿病学分会组织进行了了包括RA、SLE等20余种常见风湿病诊治指南的制定，为提高我国风湿病治疗的整体水平有重要贡献。    

生物治疗有望使风湿病治疗进入新时代，在风湿病的治疗中，很值得一提的是生物制剂。80年代中期，将肿瘤坏死因子α抑制剂被首次应用于风湿病患者，取得了巨大成功。这种治疗不仅使RA患者重现希望，也为整体风湿病的治疗提供了新思路和途径，具有划时代的意义。自1998年第一个生物制剂依那西普被批准应用于RA治疗以来，越来越多的生物制剂被批准上市或进入临床研究阶段。生物制剂起效迅速，作用强大，靶向性强，相关的不良反应较少，因而受到了越来越多的关注。    

药物疗效评价 以理性为基础  25年中制定了多种疾病的活动程度判定标准，以便于评价药物疗效。如1988年制定的骨关节炎疗效评价指标(Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index)，1992年ACR制定的SLE疾病活动指数(SLEDAI)。1993年针对RA临床试验的疾病活动度判定标准，根据临床和实验室指标的改善程度，将临床好转程度初步判定为ACR 20%、50%和70%。1995年诞生了系统性硬化的临床疗效观察指标。这些指标为抗风湿药物提供了客观评价的依据。    

此外，药物安全性也得到了空前的重视。1998年和1999年，两个选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂塞来昔布和罗非昔布先后宣布上市。在大样本试验中，该类制剂相关的胃肠道不良反应发生率较低。但随后的“罗非昔布预防腺瘤性息肉”多中心随机双盲试验显示，在连续服用罗非昔布18个月以上的患者中，心血管事件发生危险增加。2004年10月1日，默沙东公司宣布在全球范围内主动撤回罗非昔布。    

COX-2抑制剂所出现的问题，也让人们开始反思药物在上市前及上市后各种研究中的局限性。同时，不少大样本研究证明，非类固醇类抗炎药(NSAID)对心血管系统的影响并非仅见于罗非昔布。近年的多个专家共识主张最小有效剂量、短疗程使用NSAID的原则。    

我国风湿病学已走过了26年的历程，风湿病诊治已进入逐步规范和普及阶段，并将会以生机勃勃的姿态继续奋力前行，未来就在足下。