糖尿病肾病是造成慢性肾功能衰竭的常见原因，在亚太地区的患病率较高。2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。

早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关。因此，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，均应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。

1糖尿病肾病的筛查

2型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性肾病，但是会遗漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年检测血肌酐。血肌酐用来估算肾小球滤过率（eGFR）和评价慢性肾脏病的分期情况。

2糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病的诊断：1型糖尿病所致肾损害分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。

I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大。

Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值（ACR）正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol），病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；

III期：GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～200μg/min从而出现微量白蛋白尿。本期病人血压升高。经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。

IV期：持续性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。病人一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1ml/min。

V期：肾衰竭期。

糖尿病肾病为慢性肾脏病变的一种重要类型，对糖尿病肾病应计算eGFR，采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault（C-G）公式进行估算。

诊断时要排除非糖尿病性肾病，以下情况应考虑非糖尿病肾病：糖尿病病程较短、单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿、短期内肾功能迅速恶化、不伴视网膜病变、突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常、显著肾小管功能减退、合并明显的异常管型。鉴别困难时可通过肾穿刺病理检查进行鉴别。

检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定晨尿或随机尿中ACR，如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿。24h内运动、感染、心力衰竭、显著高血糖及显著高血压均可使尿白蛋白排泄升高。当肾脏功能减退时，慢性肾脏病分期便于指导临床用药。伴有慢性肾脏病的糖尿病患者应用口服药物治疗时，均应注意其肾脏安全性。绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于慢性肾脏病1~2期的患者是安全的（表慢性肾脏病肾功能分期）。

3糖尿病肾病的治疗

改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

低蛋白饮食：临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白人量为0.8/kg体重/日；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白人量为0.6~0.8/kg体重/日，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0.6g/kg体重/日，应适当补充复方α-酮酸制剂。

控制血糖：肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。

纠正血脂紊乱：2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-C降低，两者与2型糖尿病患者发生心血管病变的高风险相关。多项研究证明他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。对于有心血管疾病高风险的2型糖尿病人群中，在他汀类药物治疗的基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C的调脂药，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险。

糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C。接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。

糖尿病患者保持健康的生活方式是维持健康的血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄人；减轻体重（如有指征）；增加体力活动。

在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要的目标。

所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：

a.有明确的心血管疾病，LDL-C的控制目标是<1.8mmol/L。

b.无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿），LDL-C的控制目标是LDL-C<2.6mmol/L。

c.对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），如果患者LDL-C>2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗。LDL-C的控制目标是<2.6mmol/L。

如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL-C从基线降低30%~40%也可带来明显的心血管保护作用。

若甘油三酯超过11.0mmol/L，可先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。

2型糖尿病患者甘油三酯和HDL-C的控制目标分别为：甘油三酯<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L。

对于无法达到降脂目标，或对他汀类或贝特类药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。

妊娠期间禁用他汀类药物治疗。

控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB类药物），能减少尿白蛋白。因该类药物可能导致短期肾小球滤过率下降，在开始使用这些药物的1~2周内应检测血肌酐和钾浓度。不推荐血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dl）的肾病患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂。

透析治疗和移植：当eGFR低于60ml/（min.1.73m2）时，评估并治疗潜在的慢性肾脏病并发症。对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗时，应该尽早开始。一般肾小球滤过率降至15~20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L（5mg/dl）时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。