Clinical observation of the treatment of medium-diameter idiopathic macular hole with thefoveola nonpeeling internal limiting membrane surgeryn combinedwith air tamponade天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

Wang Junhua，Chen Song，He Guanghui , Gao Xiang, Wu Bin，Wang Jian，Ma Yingxue,DONG Meng

Key words:idiopathic macular hole ;foveola internal limiting membrane ; internal limiting membrane surgery

【Abstract】ObjectiveTo observe the outcomeoffoveola nonpeeling internal limiting membrane surgeryn combinedwith air tamponadefor the treatment ofidiopathic macular hole(IMH)with a diameter of 250-400 μm. Methods45 eyes in 45 patients were included in this study．All these eyeswith stage IV IMH diagnosed by OCT with a minimum diameter of 250-400 μm were randomly divided into two groups .Group 1: total peeling of foveal ILM group (22 eyes),and group 2: foveolar ILM nonpeeling group (23 eyes). All patients underwent 23-gauge pars plana vitrectomy. Peeling of the internal limiting membrane was assisted with ICG.The ILM was removed with preservation of the central 300-400-μm-diameter ILM in group 2 and was totally removed ingroup 1. Air tamponade was performed after a fluid–air exchange .The mean follow up was(21.52±5.68)months.The macular hole closure and BCVA were observed in the two groups.ResultsThe preoperative macular hole diameters of the preoperative group and the reserved group were 337.77±34.54μm and 324.87±31.95μm, respectively; MHI were 0.53±0.09 and 0.51±0.08, respectively, and BCVA (LogMAR) were 0.95±0.20 and 1.30±0.26, respectively. There was no significant difference between the two groups (all P>0.05).At the last follow-up, The macular hole closure rate was 95.45% and 100% in the l group1 and thegroup2, and the difference was not statistically significant (P>0.05).The mean postoperative BCVA (LogMAR) of thegroup1 and the group2 were 0.72±0.15 and 0.49±0.11, respectively.The BCVA (LogMAR) in the group 1 and the group 2 were lower than those before surgery, and the difference was statistically significant (P<0.05). The difference between the two groups was statistically significant (t=-5.849, P<0.001).Conclusions Nonpeeling of the foveolar ILM and total peeling of foveal ILM combinedwith air tamponade leads to high closure rates for the treatment ofidiopathic macular hole(IMH).however，Nonpeeling of the foveolar ILM led to better final visual acuity.

【关键词】特发性黄斑裂孔； 中心凹内界膜；内界膜剥剥除术

【摘要】目的 观察保留黄斑中心凹内界膜(internal limiting membrane ,ILM)剥除术联合空气填充治疗直径在250-400

μm之间的特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole, IMH）临床疗效。方法 收集2014年1月至2016年1月确诊为IV期的IMH经OCT测量裂孔最小直径在250-400μm之间的患者45例45眼，随机分为常规内界膜剥除组（常规组）22眼及保留中心凹内界膜剥除组（保留组）23眼。所有患者均行23G玻璃体切割术，常规组剥除后极部包括黄斑区内界膜至血管弓，保留组则保留以中心凹为圆心300-400μm直径的内界膜内界膜，全气-液交换后无菌空气填充。手术后随访时间为（21.52±5.68）月 ，观察术后两组黄斑孔闭合及最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)情况。结果 术前常规组与保留组患者术前黄斑裂孔直径分别为337.77±34.54μm和324.87±31.95μm；MHI分别为0.53±0.09和0.51±0.08，BCVA（LogMAR）分别为0.95±0.20,1.30±0.26，两组间比较，差异均无统计学意义(均为P>0．05)。末次随访时，常规组与保留组黄斑裂孔闭合率分别为95.45%和100.00%，差异无统计学意义(P=0.489）。常规组、保留组患眼平均BCVA（LogMAR）分别为0.72±0.15、0．49±0．11，皆低于术前，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组之间比较，保留组患眼BCVA（LogMAR）低于常规组，差异具有统计学意义(t=-5.849，P<0.001)。结论 常规内界膜剥除与保留黄斑中心凹的内界膜剥除联合空气填充对于治疗直径在250-400μm之间IV期IMH成功率均较高，行保留中心凹内界膜的剥除术患者术后视力改善情况要好于常规内界膜剥除术。

内界膜剥除术通过解除黄斑中心凹切线方向的玻璃体牵引从而达到使特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole, IMH）闭合的目的，成为近年来治疗IMH的经典术式。但近年来有研究指出，单纯内界膜剥除易造成中心凹旁视网膜小凹形成，神经纤维层分裂以及中心凹旁不对称性组织拉伸，从而破坏了中心凹旁原有解剖结构，造成患者术后视功能差。Ho 等选取最小直径在100μm左右的II期IMH病例，采取保留中心凹的内界膜剥除术 进行治疗，取得满意的裂孔闭合率，且患者术后视力改善优于单纯内界膜剥除组。本研究在此基础上，参照文献[4] [4]选取中等直径的IMH病例，验证保留中心凹的内界膜剥除术的临床治疗效果。现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1资料与分组

选取2014年1月至2016年1月在天津市眼科医院确诊为II-IV期的IMH，经OCT测量裂孔最小直径在250-400μm之间的患者45例45眼纳入研究。其中男5 例 5眼，女 40 例40眼。均为单眼，左眼25只，右眼20只。年龄 55～70（61± 4.19）岁。将45例患者45眼随机分为常规内界膜剥除组（常规组）22眼及保留中心凹内界膜剥除组（保留组）23眼。两组患者年龄、病程、症状出现时间、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、屈光度，晶状体状态，眼轴长、黄斑裂孔最小直径及黄斑裂孔指数（macular hole index，MHI）比较，差异均无统计学意义(均为P>0．05)。 本研究为经过医院伦理委员会审核批准的前瞻性临床研究。患者或监护人均签署知情同意书。

1.2入选及排除标准

纳入标准：(1)经间接检眼镜检查发现黄斑区橘红色全层裂孔；(2)光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查见黄斑区神经上皮层断裂，直径在250-400μm的II-IV期IMH[[iv]]。排除标准：（1）合并视网膜脱离、青光眼、眼外伤、高度近视及其他玻璃体视网膜疾病者。（2）有眼部手术史者。所有患者术前均行眼压，裂隙灯显微镜，眼轴测量，双目间接检眼镜及OCT测量黄斑裂孔直径，底径及高度，计算黄斑裂孔指数(MHI）即高与底径比值。

1.3方法

1.3.1手术方法

所有患者均行23G玻璃体切割术，术中以曲安奈德染色，剥除玻璃体后界膜及视网膜前膜，吲哚青绿染色后剥除内界膜，其中常规组剥除后极部包括黄斑区内界膜至血管弓，保留组则保留

以中心凹为圆心300-400μm直径的内界膜，检查中周部视网膜，若存在视网膜周边变性及裂孔，根据具体情况行眼内激光光凝或冷冻治疗，全-气液交换后无菌空气填充。两组患眼均联合进行晶状体超声乳化吸出术、人工晶状体植入手术、后囊切开术。所有手术均由同一位经验丰富的玻璃体视网膜手术医生完成。

1.3.2术后处理及观察

患者严格俯卧位直至气体吸收，手术后患者随访时间为（21.52±5.68）月。术后患者采用与手术前相同的检查设备和方法行相关检查观察术后两组黄斑孔闭合及BCVA情况。以末次随访时OCT表现及BCVA情况对手术治疗效果进行评价。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0进行统计分析。计数资料采用例数及百分比进行描述，两组间计数资料差异性分析采用Fisher精确概率法进行分析。计量资料采用x(_)±s进行描述，两组间计量资料差异性分析采用独立样本t检验进行分析，同组组内计量资料差异性分析采用配对样本t检验进行分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 IMH闭合情况及手术前后视力情况

术前常规组与保留组患者术前黄斑裂孔直径分别为337.77±34.54μm和324.87±31.95μm；MHI分别为0.53±0.09和0.51±0.08，BCVA (logMAR)分别为0.95±0.20,1.30±0.26，两组间比较，差异均无统计学意义, (P>0．05,见表)。

末次随访时，常规组与保留组黄斑裂孔闭合率分别为95.45%和100.00%，其中常规组患眼1眼未闭合，保留组患眼均已闭合，差异无统计学意义(P=0.489，见表1）。常规组、保留组患眼平均BCVA (logMAR)分别为0.72±0.15、0．49±0．11，皆低于术前，差异具有统计学意义（P<0.05，见表1）。两组之间比较，保留组患眼logMAR BCVA低于常规组，差异具有统计学意义(t=-5.849，P<0.001，见表)。

保留组（n=23）

常规组（n=22）

t

P

MH直径

324.87±31.59

337.77±34.54

-1.309

0.198

MHI

黄斑裂孔闭合率

0.57±0.08

100.00%

0.53±0.09

95.45%

1.574

-

0.123

0.489

术前logMAR BCVA

1.30±0.26

0.95±0.20

1.207

0.234

术后logMAR BCVA

0.49±0.11*

0.72±0.15*

-5.849

P<0.001

logMAR  BCVA改变量（术前-术后）

0.54±0.27

0.23±0.15

4.833

P<0.001

*与术前比较P<0.05

2.2 OCT结果

两组患者术前OCT均表现为全层黄斑裂孔。术后OCT表现：保留组和常规组IMH均已闭合。常规组（图1）尽管裂孔闭合，但视网膜表面不平整，黄斑中心凹结构紊乱，不能清楚分辨各层视网膜结构，其中大部分患眼,内外节交界处(inner segment/outer segment，IS/OS)及外界膜（external limiting membrane，ELM）消失或不连续，部分患眼可见中心凹变薄组织不对称性伸长，少数IS/OS或ELM层恢复。保留组(图2)视网膜表面光滑，中心凹接近正常解剖结构，可分辨出各层结构，仅在內界膜撕除边缘存在视网膜小凹，其余处未见, IS/OS及ELM层恢复。

3讨论

1994年Morris等首先提出剥除ILM可解除中心凹前玻璃体方向的牵引， 刺激诱导胶质细胞增生,被应用于IMH的治疗中，使得IMH的闭合率增高，从而成为IMH手术治疗中的重要一环。随着研究的进展，为了提高IMH的闭合率，许多多学者对ILM剥除术进行了改良，提出了多种改良术式如ILM翻瓣术，ILM填塞术，以及保留中心凹的ILM剥除术。以上术式在大大改善IMH的手术治疗效果的同时，仍然存在一些问题以及应用上的局限。

本研究将保留中心凹的ILM剥除术应用于直径在250-400μm之间IV期IMH的治疗中,结果显示，常规ILM剥除与保留中心凹的ILM剥除联合空气填充术IMH的闭合率分别为94.45%和100.00%,均达到有效闭合，且行保留中心凹的ILM剥除术患者术后视力改善情况要好于常规ILM剥除术。有多项研究结果表明，常规ILM剥除术可对视网膜造成损伤，导致视网膜小凹形成、RPE减少、神经纤维层分离、神经节细胞复合体变薄,黄斑中心凹组织不对称性伸长，液体通过MH进入视网膜下的可能增加。Haritoglou 等发现剥除ILM后可出现旁中心暗点形成，视敏度下降等视功能的改变。观察本研究术后OCT及BCVA结果，单纯剥除ILM后黄斑裂孔虽已闭合，但视网膜表面不平整，黄斑区结构遭到破坏，部分患者IS/OS缺如，视力恢复较差，这与上述研究结果一致。此外，Yoshikawaet等研究发现在剥除ILM后黄斑向视盘移位。本研究通过保留了中心凹周围的 ILM，剥除剩余ILM至血管弓，在有效解除中心凹前牵拉的基础上，减少剥除ILM时对黄斑区结构的损伤，同时使黄斑区移位的可能性大大降低，患者术后视力及视功能的改善情况较好。

Michalewska等提出改良术式ILM翻瓣术，覆盖于 MH 上的ILM为胶质细胞的增生提供支架作用，促进神经胶质细胞增生，从而拉动光感受器细胞向裂孔中心移位，促进裂孔闭合。但目前对于瓣膜的覆盖方式存在争议，Shin等 ]提出单层的ILM瓣膜覆盖有可能使黄斑区的恢复更为规整，但在气液交换时易发生瓣膜的漂浮、移位及丢失。Kuriyama等提出内界膜填塞术，在瓣膜翻转后填塞入裂孔中，以此来固定内界膜瓣 ,但填塞时易造成黄斑区机械性损伤，且过多的ILM组织填塞将引黄斑中心凹处胶质细胞的过度激活，不利于患者术后视功能的恢复。另外，填塞入黄斑区的ILM已被ICG染色，可能对视网膜组织存在毒性作用。两种术式操作过程精细，手术难度较大。本研究所采用的保留中心凹的ILM剥除术是内界膜翻瓣术的前半部，操作相对简便，侵入性小，不会出现瓣膜的移位、漂浮及丢失，且对视网膜的毒性作用发生可能性小。

保留中心凹的ILM剥除术由Ho等 [3]提出并应用于小直径的II期IMH的治疗中，术后MH闭合率满意，中心凹结构相对完整，视力显著优于常规剥除组。LEE]将其应用于高度近视黄斑劈裂的治疗中，术后患者视力明显提高。与常规ILM剥除术相比，保留中心凹的ILM剥除术在使IMH达到有效闭合基础上, 保存了黄斑中心凹结构及功能的完整性，利于患者术后视力的提高。在本研究中，常规组和保留组IMH的均具有较高的闭合率，观察术后OCT发现与常规组相比，保留组视网膜的损伤更小，黄斑中心凹的表面光滑，结构对称接近正常生理结构，且保留组术后BCVA改善情况较好。由此,本研究成功将保留中心凹的内界膜剥除术应用于中等直径IV期IMH的治疗中。

综上所述，我们认为对于直径小于400μm的IMH,采用保留中心凹的ILM剥除术更具优势，在裂孔闭合同时可为患者争取术后视功能最大程度提高，但不适用于大直径IMH的治疗。本研究纳的入样本量尚小，该结果尚有待大样本的临床对照研究加以验证，且此外本研究未对患者视功能进行评估，尚需微视野及电生理等进一步验证。

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