开胸介入心脏外科手术——微创心脏外科的新发展
近年来,随着腔内介入治疗学和影像医学的发展,开胸后实施的介入治疗技术应运而生,即将传统的外科技术与现代介入手段融为一体的“开胸介入心脏外科手术”。该项技术有以下几个特点:①在一个结合多种影像学设备的手术室完成心脏病的治疗;②由外科医师开胸后使用常规或改良的介入器械进行治疗。③术中高度依赖影像学技术指导外科手术操作,并对手术疗效进行实时评价。

    

    手术室的设备要求

    可开展“开胸介入心脏外科手术”的理想手术室应该具备多种影像学检查设备,包括心血管造影C臂机和心脏超声检查系统等。实时的影像学技术可谓是该种手术中外科医师的另一只“眼睛”。由于绝大多数该类手术是在非体外循环下,即非直视下实施,在将介入治疗器械穿刺进入血管及心内后,外科医师即需依靠实时影像学技术来引导介入器材的准确定位。这样无需将患者在影像学科室和手术室之间运转,只需在手术室即可完成全部操作,从而避免多次麻醉和转运可能带来的风险。更重要的是可以即时对手术疗效进行评价,从而指导手术实施。

    限于条件,目前真正完全具备上述条件的手术室并不多见。但一个高分辨率的心脏超声系统是任何一个这种手术室必不可少的设备。最简便的实时影像技术就是经食道超声检查,但对于新生儿和低体重婴儿,如食道超声探头难于放置,就需由术者经心脏表面直接进行超声探查。

    

    外科医师的优势

    在“开胸介入心脏外科手术”中,外科医师所具备的直视下手术操作的优势可得到很好的发挥,除可以对一些不是常规介入治疗适应证可应用介入技术完成治疗外,还可在开胸后,对合并的心脏病同期实施外科手术治疗。相对而言,由于可以即刻对明确的并发症进行处理,包括体外循环的建立和附加手术的实施等,外科医师开胸后进行介入治疗可能更为安全。

    

    儿童先心病的治疗

    对先心病,虽然经皮介入治疗有突出的微创性优点,但在小婴儿,因外周血管细小,介入治疗所需要的球囊或封堵设备难以通过经皮途径输送,所以常规推荐的最佳治疗年龄一般在2岁以上。而利用开胸径路,对任何年龄的患儿均可根据病情选择心表不同的部位(经心房、经右室流出道等)直接穿刺置入球囊或封堵伞。与经皮介入治疗相比,不仅患者年龄不受限制,而且大大缩短了球囊或封堵伞在体内的输送距离。

    

    前景与挑战

    作为多学科结合产物的“开胸介入心脏外科手术”仍处于起步阶段,还存在很多不完善的地方,尚需更多经验的积累,但其作为一门新的微创外科学分支已经呈现于心脏外科学之林。

    “开胸介入心脏外科手术”技术对心脏外科医师提出了更高的要求,要求学习更多的影像学知识,与工程师沟通,设计出更好的术中专用介入设备等。展望未来,心脏外科医师面临着前所未有的巨大挑战,这就需要心脏外科医师充分应用科技进步所带来的一切可利用的先进成果,去重新设计心脏手术,使其创伤更小,疗效更佳,造福于广大患者。

微创心脏外科

    体外循环的避免和隐蔽切口的选择是上世纪90年代以来微创心脏外科学的两个标志性技术。最近几年,随着腔内介入治疗学和影像医学的发展,另外一种微创技术应运而生,即外科和介入技术同期“复合(Hybrid)”手术。其核心理念就是在一个较特殊的手术室,外科医师进行开胸术后在实时影像学指引下使用介入器械,结合其他常规心脏外科手术完成心脏病的治疗。

    美国哥伦布儿童医院报告了使用Hybrid技术(开胸后双侧肺动脉环缩 动脉导管支架置入 房间隔球囊扩大术)Ⅰ期治疗29例新生儿左心发育不良综合征,由于避免了体外循环,患儿术后的生存率较高。第四军医大学西京医院报告了4年内200例开胸后房间隔缺损封堵的经验。阜外医院采用在实时超声的引导下于1年内实施各类Hybrid手术22例,包括新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁(经右室肺动脉瓣球囊成形 体肺分流术)、合并房缺的冠心病(经房缺损封堵 非体外循环下冠脉搭桥)、婴儿重度肺动脉瓣狭窄、多发性室间隔缺损术中封堵等。由于开胸后实施介入治疗,所以没有经皮途径对球囊和输送鞘管大小的限制,同时由于直视下操作,可以同期对合并的心脏病变进行矫治。Hybrid技术还需要临床积累更多经验。但因在很大程度上避免体外循环,且在实时影像学的指引下可以实时评估手术疗效,所以Hybrid技术很可能成为未来微创心脏外科学发展的主要方向。

    在上海召开的国际微创心脏外科协会冬季论坛上,阜外医院首次提出了将传统心外科技术与现代介入治疗技术融为一体的“一站式复合技术”或“开胸后复合式心脏外科”的概念,引起了国内外同行的关注。