重视并到南京人民医院检查用药。医生建议用药半个月以后检查血清药物浓度\\\\血常规\\\\网织红细胞.并让定期检查体重和血压,好吓人! 血小板由20升为25，白细胞由3.2升为3.7，网织细胞由1.38升为2.6，前者是省人民医院检查结果，后者为09年4月21日你院检查结果（慕名找你可惜今天你不坐诊，孩子又要回来上学）。孩子感觉吃药后效果不大，头还是时常很疼且晕，感觉手心和脚心里面很烫（其实摸起来一点都不热），胃也不舒服,腿肚经常抽筋,习惯性便秘(以前就有)。请问何主任您：1、这三种药都是治疗轻度慢性再障的必选药吗？如不是请问哪种药可以舍掉？据听环孢素是治疗重型慢再障或急性再障的，它的副作用挺大 更多>

患者：药物名称：环孢霉素、安雄、罗盖全、斯皮仁诺服用说明：环孢霉素早晚各三粒，50mg一粒；安雄早中晚各一粒；罗盖全，晚一粒；斯皮仁诺，晚一粒。服用将近1个半月，外加吃中药15年前查出血小板减少，做过骨髓穿刺，确定不是白血病，期间服药将近一年，病情好转就一直没再太注意。直到今年4月份血小板明显减少，最低一次只有7，最终确诊为再生障碍性贫血。再生障碍性贫血是不是一定要骨髓移植才能治好吗？还有现在服用的药物有用吗？最好能去找您当面就诊吗？江苏省人民医院血液内科何广胜：1 再障用环孢菌素就有50％的疗效。2 联合ATG还会高，但是不到重型是不需要的。3抱歉，我目前在英国工作。4 你那个罗盖全那么贵，吃了图什么呢？患者：这是今年做过两张单子报告，是不是一定要移植才行吗？现在是中药和西药一起在吃，配合输血治疗。 可是去了苏大附属医院孙爱宁主任要求骨髓移植，可是家庭经济困难，实在凑不出手术费用，我就想问问何主任，像现在这种情况有没有严重到一定要做骨髓移植？ 7.25做过的实验室报告：分析1.1%幼稚细胞群体，主要为髓系表达。另见4.6%的单核系成熟障碍。江苏省人民医院血液内科何广胜：1 重型再障才考虑移植2 即使是移植的话，需要有同胞供体才考虑为首选3 没有同胞供体的重型再障，首选ATG4 不是重型再障，使用环孢菌素和雄激素即可5 经济不宽裕，那还多花钱折腾中药干嘛？都认可国外医疗水平好，可是老外人家没中药。国人折腾中西医结合，没见疗效超过，那还搞那个。这不是讨药吃么？6 以上的话，不是何医生说的，是中国、欧洲、美国的再障诊断与治疗的指南说的。 更多>

5.再障的疾病治疗再障罕有自愈者，一旦确诊，应明确疾病严重程度，在专业中心进行恰当的处理措施，对疾病治疗开展得越早越好。新诊断的再障患者，若是重型再障，标准疗法是有HLA相合的同胞供体行同种异体骨髓移植，或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）和环孢菌素（cyclosporin A, CsA）的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）。近年来，重型再障行HLA相合无关供者移植取得长足进展，可以用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型再障患者。骨髓移植或IST前必须控制出血及感染，在感染或未控制出血情况下行骨髓移植或IST风险很大。感染是再障常见的死因，由于再障患者中性粒细胞缺乏短期之内难以恢复，在有活动性感染，如肺部感染时，行骨髓移植或IST可以为患者提供的造血干/祖细胞，或纠正异常免疫，从而为再障患者赢得恢复造血可能的机会。延迟移植会加重肺部感染。（1）免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）重症再障应在能够提供必要的安全保障，有ATG使用经验的医护人员，包括能够认识和处理ATG的不良反应。泼尼松龙不应用于再障患者的治疗。糖皮质激素治疗效果差，且易诱发细菌、真菌感染。再障患者常有血小板严重减少，糖皮质激素会诱发或加重消化道出血。大量、长期使用糖皮质激素会引起股骨头坏死。重型再障ATG联合CsA的IST有效率在60%-80%，5年生存率大约75%-85%，重型再障患者单用ATG、CsA的无病生存及有效率明显低于ATG联合CsA。轻型再障患者ATG和CsA联合治疗生存率及有效率明显高于单用CsA者。ATG联合CsA多在3-4个月后才起效。CsA长期维持和缓慢减量复发率可降至10%左右。有报道再障患者IST后可能出现迟发性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、实体肿瘤。ATG联合CsA的IST治疗适用于：（1）输血依赖的轻型再障患者；（2）非输血依赖的轻型再障患者，粒缺有感染风险；（3）重型再障。非输血依赖且血细胞计数在安全范围内的轻型再障再障患者，可以选择CsA治疗。①IST使用方法ATG是强效免疫抑制剂，有抗血小板活性，再障患者应用ATG需要密切监测，积极预防和治疗发热和感染，保证足够的血小板计数，一般在20×109/L以上。目前国内市场用于再障治疗的ATG主要有：猪ATG，剂量在20-30mg/kg/d；兔ATG（即复宁，健赞），剂量在2.5-3.5mg/kg/d。ATG需应用5天，每天通过静脉输注12-18个小时。兔ATG先将2.5mg或猪ATG 25mg加到100ml 生理盐水中静脉滴注>1小时行静脉试验，观察是否有严重全身反应或是过敏反应，发生者则ATG不能输注。猪ATG常备有皮试用药，但多呈阳性。每天用ATG之前30分钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松，经另一静脉通道与ATG同步输注。急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。用药期间尽量维持血小板计数在>20×109/L，输ATG之前应该保证血小板足够数量，不能在输注ATG的同时输注血小板。血清病一般出现在ATG治疗后的第7到14天。因此糖皮质激素足量用至15天，随后减量，2周后减完。出现血清病者，症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少，则静脉应用激素冲击治疗，每日总量以泼尼松1mg/kg/d换算为氢化可的松或甲泼尼松龙给予，根据患者情况调整激素用量和疗程。CsA口服3-5mg/kg/d，可以与ATG联合治疗，一同开始，或在停用糖皮质激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人150-250μg/l、儿童100-150μg/l。CsA治疗再障的具体血药浓度并不明确，治疗浓度窗比较大，需要个体化调整浓度，兼顾疗效和药物不良反应。儿童再障研究发现高浓度的CsA不能相应提高疗效，反而增加了药物毒性。CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月，随后缓慢减药，每月减量不超过10%。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。第一次ATG治疗无效或是复发患者推荐第二次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月，最好6个月，因为多数患者3-6个月左右才显示疗效。前次治疗疗效佳者，再次治疗多数依然敏感，但疗效不良者再次治疗起效可能不大。第二个疗程ATG，一般选择另一来源的ATG，以减少过敏反应和血清病机会。②IST在老年患者中的应用ATG治疗再障无年龄限制，但老年再障患者治疗前要评估合并症，排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险，需要评价循环衰竭、肝脏毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受损和前列腺损害等方面的问题。CsA治疗鉴于肾毒性和高血压的风险，建议血药浓度在100-150μg/L之间。加用雄激素对于老年患者会有一定帮助。对于不适宜IST治疗的老年患者应给予最佳的支持治疗。③疗效判断由于难以对比有效率，因此以前没有公认的免疫抑制治疗疗效判定标准。新的疗效评定标准近期被再障专家委员会所认可，疗效评判应该是没有使用造血因子的患者，至少间隔4周的两次或更多次血细胞计数。④ATG治疗后的随访接受ATG和CsA治疗的患者应密切随访，定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病如PNH、MDS和AML。ATG治疗后3-4个月应该筛查PNH。如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学检查。仔细检查血片有助于发现MDS。建议所有的患者每年进行PNH筛查。再障患者应该定期随访，了解是否复发或是演变为克隆性疾病如MDS、白血病、PNH和实体肿瘤。儿童患者达到成人阶段后转入成人管理模式继续随访。（2）异基因造血干细胞移植初诊再障患者首选同胞异基因骨髓移植应符合下列条件：（1）重症或极重症再障患者；（2）年龄<30岁；（3）有HLA相合的同胞供者。重型再障同胞相合骨髓移植治疗后长期生存约75%-90%。以环磷酰胺和ATG预处理，植入失败率约4%-14%。虽然急性移植物抗宿主病（aGVHD）较少见，慢性GVHD达30%-40%，成为影响患者远期生活质量的主要问题。移植前应用免疫抑制剂治疗可增加移植排斥反应。HLA相合同胞骨髓移植重型再障的年龄上限尚存在争议，与年龄小于30岁者比较，年龄大于30岁者效果差，40岁以上更差。年龄在30-40岁之间的患者是用ATG联合CsA行IST，还是骨髓移植依患者经济状况、心理状况及所获得的医疗条件定。年龄超过40岁的重型再障，在ATG联合CsA治疗失败后，采用HLA相合同胞骨髓移植，鉴于移植风险增加，建议于有经验的中心进行。推荐使用骨髓干细胞而非G-CSF动员的外周血干细胞，外周血干细胞移植在年轻患者更易发生慢性GVHD，生存率方面明显低于骨髓干细胞移植。儿童同胞供者获取骨髓干细胞较外周血干细胞更为容易，且可以避免应用G-CSF。回输细胞建议至少3×108单个核细胞/kg，CD34+细胞至少3×106/kg。性别的影响最近被一项大型回顾性研究所评估，供受者性别一致的生存率较供受者性别不匹配明显增高，男受者女供者严重GVHD风险增加，而女受者男供者则移植物排斥风险增加。预处理应用ATG有助于消除供/受者间性别不一致所带来的负面影响。与骨髓移植相比，脐带血移植发生急慢性GVHD的风险更低。没有HLA相合同胞供者或全相合无关供者的儿童患者也可以考虑做脐带血移植。成人再障患者目前正在试行双份脐带血移植，面临的最主要问题是植入失败。①年龄<30岁患者的预处理标准方案是大剂量环磷酰胺50mg/kg/d×4（第-5到-2天）和兔ATG（即复宁在2.5mg./kg/d×3-4天），甲泼尼松龙2mg/kg×3(第-5到-3天)。（甲泼尼松龙通常不用于儿科骨髓移植患者）。推荐的移植后免疫抑制治疗为：（1）CsA5mg/kg/d分两次口服，从-1天开始持续服12个月第9个月起减量预防迟发移植失败；（2）短期应用甲氨喋呤15mg/m2第+1天，10mg/m2第+3、+6、+11天。近来有研究提示ATG、甲氨喋呤在预防排斥、GVHD和提高生存率方面的优势并不明显，可能不是预处理和移植后免疫抑制所必需。②年龄>30岁患者的预处理30-50岁间重型再障目前尚无最佳预处理方案。年龄>40岁者应该接受减低强度的预处理：环磷酰胺1200mg/m2、氟达拉滨120mg/m2联合ATG或是抗CD52单抗。30-40岁的患者可以考虑采用类似方案。使用照射做预处理虽然能降低排斥反应，但对生存率没有影响而且增加以后患实体瘤的风险及引起不孕不育，也会影响到儿童的正常生长和发育，因此，不推荐照射做预处理。大剂量环磷酰胺预处理者骨髓移植后生育能力通常正常或接近正常，不必在移植前保存精子。以福达拉滨做预处理者，目前尚缺乏对生育影响资料，建议移植前告知患者，是否保存精子或卵细胞。非照射预处理者，继发肿瘤的风险很低。再障患者骨髓移植后易发生迟发性植入失败，此时嵌合状态检测受者细胞比例>10%或>15%持续增加超过3个月，可能与CsA停药过早或药物浓度不够有关。推荐治疗剂量的CsA需要持续服用9个月，然后在3个月内逐渐减量至停药。CsA血药浓度成人维持在250-350μg/L，儿童在150-250μg/L。CsA减量期间应该检测嵌合情况，若PCR法嵌合度显示受者细胞比例增加则移植物排斥风险增加，此时CsA不可减量。③无关供者骨髓移植满足下列标准的患者可以考虑相合的无关供体骨髓移植：a有完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者b年龄<50岁者（若50-60岁间，须一般状况良好）c重症或极重症再障患者d没有HLA相合的同胞供者e至少一次ATG和CsA联合治疗失败f骨髓移植时没有活动性感染和出血无论给予患者相合的无关供者骨髓移植或是第2次ATG治疗都需要慎重考虑，尤其是临床症状较轻的患者。由于近5-10年相合的无关供者骨髓移植治疗获得性再障的疗效有了明显改善，无关供者骨髓移植可以不再作为两疗程ATG治疗无效的最后补救措施。持续应用ATG治疗无效者，易感染发生脓毒血症、铁超负荷致患者一般状况持续恶化，导致移植成功率的降低。鉴于再障的无关供体骨髓移植的特殊风险，需要在有相关经验的中心进行移植。目前推荐年轻患者的预处理为（1）环磷酰胺300mg/m2×4；（2）福达拉滨30 mg/m2×4；（3）ATG3.75mg/kg×4(或是阿伦单抗0.2mg/kg至最大剂量10mg/kg×5)；（4）CsA1mg/kg/d第-6天到-2天，后改为2mg/kg/d第-1天到+20天其后改为8mg/kg/d口服；（5）如果用ATG代替阿伦单抗，则甲氨喋呤10mg/m2 +1天，8 mg/m2 第+3、+6天。老年患者减少ATG用量加用200cGy全身照射。目前骨髓移植治疗重症再障专家组建议在儿童及年轻患者中避免照射，即使是低剂量照射也应避免，代之以氟达拉滨。老年患者给予低剂量的照射可能对降低排斥反应有益。最少要给患者输注来自骨髓的3×108/kg的单个核细胞。（3）其他药物①无骨髓移植的大剂量环磷酰胺无骨髓移植的大剂量环磷酰胺（45mg/kg×4）治疗初诊的再障患者，与经典的ATG和CsA联合治疗组相比，由于环磷酰胺导致早期死亡及全身感染使得研究早期终止。大剂量环磷酰胺引起患者全血细胞减少期延长而导致输血及血小板增加、住院天数及抗生素和两性霉素用量增加。对ATG耐药的患者，约70%应用大剂量环磷酰胺有效，但是并不能消除复发、存在的PNH克隆及演变为迟发MDS的危险。由于其严重的毒性及高致死率，大剂量环磷酰胺不能用于不做骨髓移植的初诊患者或是ATG联合CsA治疗失败的患者。麦考酚酸吗乙酯（MMF）能够抑制B和T淋巴细胞增殖，已被应用于治疗和预防器官移植的排斥反应和治疗自身免疫性疾病如溃疡性结肠炎、类风湿关节炎和系统性硬化症。对于该药的研究主要集中于治疗复发性再障，多个中心的研究表明麦考酚酸吗乙酯对治疗复发性再障无效。普乐可复（FK506）与CsA抑制T细胞活化的信号通路相同，也更强。FK506的肾毒性小于CsA，且无牙龈增生，因此被用来替换CsA用于再障的治疗，初步效果令人鼓舞，值得临床探索。雷帕酶素在抑制T细胞免疫与CsA有协同作用，但是最新的临床研究显示，在ATG+CsA基础上加用雷帕酶素不能提高患者的治疗反应率。雷帕酶素+CsA治疗难治/复发再障的研究正在开展。抗CD52单抗正在临床试验中。雄激素可以刺激骨髓红系造血，减轻女性月经出血，是再障治疗的基础用药。在我国创用大剂量雄激素治疗再障后，女性再障因子宫出血死亡极大地下降。雄激素有肝脏毒性，产期使用有肝癌报道，应定期检测肝功能和肝脏超声。对于女性患者，要说明雄激素有男性化作用。6.再障患者出现异常细胞遗传学克隆时的处理少部分再障患者在诊断时存在细胞遗传学克隆异常，常见的有：+8、+6、5q-和7号及13号染色体异常。一般异常克隆仅占总分裂相的很小部分，可能为一过性，可以自行消失或经免疫抑制治疗后消失。一些研究显示有无上述遗传学异常的再障对免疫抑制治疗的反应类似，染色体三体患者的IST疗效较正常者往往更好。有研究发现，获得性+8染色体患者免疫抑制治疗效果很好，而-7染色体者预后差且易演变为白血病。对于-7染色体患者，行彻底清髓的移植可能使患者受益。对其他异常核型来说尚无资料支持这一做法。儿童患者发现-7要按照MDS来治疗。有异常核型的再障患者应该每隔6-12个月做一次骨髓细胞遗传学分析。如果出现病态造血或是分化异常则可以考虑早期移植。异常分裂相增多可能提示疾病转化。7.伴有明显PNH克隆的再障患者出现临床和/实验室溶血证据时的处理在再障患者中很容易通过流式细胞仪检测到少量PNH克隆，患者骨髓细胞减少但并不出现溶血。通常仅单核细胞和中性粒细胞单独受累，并且仅占很小部分。PNH是在不断变化的，可以增加、减少或保持不变。推荐对这些患者的处理参照无PNH克隆的再障患者。伴有明显PNH克隆（>50%）的再障患者仍可以ATG治疗，但治疗期间溶血和血清病的发生危险增加，在ATG治疗的第一天开始应用泼尼松龙2mg/kg可降低其发生率。仅对进展为重症再障的PNH患者或是出现多发且危及患者生命静脉血栓的PNH患者可以行HLA相合同胞供者骨髓移植。Eculizumab应用降低静脉血栓形成可能使严重血栓患者免于行骨髓移植。我国PNH患者的血栓形成几率较西方低，伴有显著PNH克隆（>50%）的患者何时开始抗凝尚不确定。部分再障患者晚期可以进展为PNH，反之PNH患者晚期可以进展为再障，表现为AA-PNH综合征或PNH-AA综合征。这些患者治疗以针对PNH为主，兼顾再障。8 妊娠再障患者的处理再障可以发生于妊娠过程中，可能是偶然合并，或与妊娠相关。，有些患者需要支持治疗，部分患者妊娠结束后会自行缓解。再障患者妊娠后，在孕期疾病可能进展，尤其是IST后缓解者复发风险会很大。异基因骨髓移植成功的患者，妊娠不增加复发风险。近期一项对36名接受过IST的再障妊娠研究发现，有近半孕妇发生了涉及孕母和/或胎儿的并发症：5例早产、3例流产（其中1例为自然流产），但所有活产儿都发育正常；2例孕妇发生子痫、两例孕妇产后死亡。19%再障复发，14%在妊娠期间需要输血。妊娠前血细胞计数正常并不能保证妊娠期间再障不复发。跟患者及其家人讨论孕妇和胎儿潜在的一系列风险是很重要的。告知其相关风险后由患者最终决定是继续妊娠还是终止妊娠。由于预防措施较数十年前有了很大改善，许多再障患者可以安全度过妊娠期。有单中心研究报告显示，14名患者仅通过支持治疗，输血维持血红蛋白>80g/L、血小板>20×109/L，无1例孕妇死亡。对于妊娠再障患者主要是给予支持治疗，如果可能应通过输注血小板维持患者血小板计数在20×109/L以上。虽然有1例报道在妊娠晚期重症再障患者使用ATG治疗后孕母产下正常健康婴儿，但是妊娠期间使用ATG是危险的，故一般不推荐妊娠使用ATG。肾移植经验表明，应用CsA是安全，妊娠患者可以考虑CsA治疗。而且对一般人口的调查表明CsA不增加致畸型风险。如果患者需要输血或是血细胞计数下降很快需要输血支持，推荐开始口服CsA治疗5mg/kg/d维持血药浓度在150-250μg/l之间。CsA起效很慢，一般在6-12周。最后，妊娠期间应该严密监测患者自身情况和血象情况，但到后期应该更加频繁，评估患者疾病严重程度，必需和产科及全科医生保持密切联系。由产科医生决定结束妊娠的方式。 更多>

、放疗史则为放/化疗继发性再障。先天性再障罕见，主要为范科尼贫血（常染色体隐性遗传病），有家族发病，伴随其他遗传性疾病表现。再障年发病率在欧美为4.7～13.7/106，日本为14.7～24.0/106，我国为7.4/106，总体来说亚洲的发病率高于欧美；发病年龄呈现10-25岁及60岁两个发病高峰，没有明显的男女性别差异。某些病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。二、再障的临床表现国际上，再障分为重、轻型，我国相应的分型是急性和慢性再障，主要临床表现为贫血、出血及感染。一般没有淋巴结及肝脾肿大。1．贫血：有苍白、乏力 更多>

淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤（凋亡）和衰竭在原发性获得性AA发病机制中占主要地位[1]。而免疫抑制治疗（immunosupressive therapy, IST）能有效治疗AA也恰恰反证了这一点[2]。SAA是一种致命性血液性疾病，随着异基因骨髓移植（allo-BMT）和IST的应用，其生存情况已经得到明显改善[1]。但实际上，相当一部分AA患者找不到合适的同胞供体，或者因年龄较大、合并症而不适合进行allo-BMT。因而，如何提高IST疗效成为AA治疗的研究热点之一。一、标准IST方案AA一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。重型AA的标准疗法是对年龄≥40岁或年龄虽40岁，但无 更多>

MDS的免疫异常与免疫治疗------现状与思考何广胜苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所卫生部血栓与止血重点实验室骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）代表了一组异质性的髓系肿瘤，特点是髓系细胞分化、成熟异常，造血功能衰竭，以及因遗传不稳定而导致的高风险向急性髓系白血病（AML）转化[1]。骨髓细胞细胞程序化死亡（programmed cell death, PCD）或调亡增加时MDS患者无效造血的主要原因。MDS的克隆性及非克隆性造血前体细胞均调亡增高[2]，在疾病进展的后期，调亡则逐渐减少[3]。骨髓细胞抗原或肿瘤细胞基因改变激活免疫系统，而 更多>

MDS患者合理调配饮食、注意营养，摄取全面,不要偏食。在治疗过程中或治疗间歇期，通过饮食调理提高机体抵抗力,对患者的治疗和康复有利，应注意以下方面:① 足量蛋白质，易消化、吸收的蛋白质食物，包括动植物蛋白等，以牛奶和鸡肉为佳。② 足够热量，机体进行功能运转主要的能量来自于糖类，这部分主要由糖类及淀粉类补充。宜食蜂蜜、米、面、薯（红薯还有通便的功效）等热量丰富食物。③ 充足维生素，维生素A、E稳定上皮细胞、促进细胞分裂，维生素B6安定神经、增进食欲、减轻化疗反应，维生素C改善上皮细胞功能，减少毛细血管通透性。这些主要来自于新鲜蔬菜、水果、谷类、干果、豆类以及动物内脏等。④ 化疗期间，宜少食多餐，饮食多样化，进食易消化和清淡食物，避免刺激性食物。⑤ 胃以喜为补，这是化疗中和间期饮食原则，以患者能吃和喜欢吃为主，围绕上述这些方面做饮食，定能使患者早日恢复体质，配合治疗战胜病魔。 更多>

自从地西他滨治疗骨髓增生异常综合征的疗效得到明确之后，已有不少研究者将目光转向AML。急性髓细胞白血病（AML）是造血系统的恶性克隆性疾病，是成人急性白血病中最常见的类型。随着表观遗传学的发现和研究的深入，人们发现AML的发病机制中，除了有细胞遗传学改变，还有表观遗传学异常的参与。表观遗传变异是指在基因的DNA序列没有发生改变的情况下，基因功能发生了可遗传的变化，并最终导致了生物细胞表型的变化，涉及DNA的甲基化、组蛋白修饰、染色质重塑、非编码RNA调控等机制。地西他滨是DNA甲基转移酶（DNMT）抑制剂，低剂量能够诱导DNA去甲基化以及造血细胞分化，高剂量则有细胞毒作用。自从明确了地西他滨在治疗骨髓增生异常综合症中的确切疗效后，已经有不少研究者将目光投向AML。我们对AML患者使用地西他滨治疗，报道如下。1. 资料和方法：1.1 临床资料：患者均为2009年08月～2010年10月入住我院血液科，经骨髓MICM分型明确诊断，年龄超过18岁的AML患者，包括新诊断AML，难治性AML和复发AML。其中男6例，女9例，中位年龄62岁（26-64岁）。患者一般情况详见表1。1.2 治疗方法：地西他滨每天20mg/m2，输注时间>1h，连续用5天。2. 结果:2.1 疗效：根据AML疗效标准[ 1]，完全缓解（CR）3例（20.0%），部分缓解（PR）4例（26.7%），血液学缓解（HCR）1例（6.7%），总有效率（ORR）53.3%，未缓解（NR）7例（46.7%）。在12例可行细胞遗传学评价的患者中，1例（8.3%）获得完全细胞遗传学缓解（CCR）。具体疗效详见表2。2.2不良反应：根据WHO制定的化疗毒副反应判定标准，Ⅳ级血液学毒性发生率为93.3%，Ⅲ～Ⅳ级感染的发生率为33.3%，无严重出血(Ⅲ～Ⅳ级)、恶心呕吐(Ⅲ～Ⅳ级)和肝功能损伤(Ⅲ～Ⅳ级)，早期死亡1例（6.7%）。具体不良反应见表3。讨论：DNA甲基化是真核细胞正常的修饰方式，是一种重要的表观遗传修饰，这种修饰在肿瘤形成和发展中扮演重要角色。DNA异常甲基化可分为高甲基化（fhypermethylation)和低甲基化(hypomethylation)，前者指正常组织细胞中DNA不发生甲基化的位点被甲基化．后者是指在正常组织细胞中应发生甲基化的位点去甲基化，这两者都和肿瘤的发生和发展有关。低甲基化增加基因组的不稳定性。对人类肿瘤的研究发现：肿瘤细胞整个基因组中普遍存在低甲基化[2]。广泛的低甲基化可引起染色质结构的改变，使染色质凝聚程度降低，增加基因组的不稳定性，从而导致肿瘤的发生。而基因启动子区的CpG岛在正常状态下一般是非甲基化的，当其发生甲基化时，常导致基因转录沉寂，使一些重要基因如抑癌基因、DNA修复基因等表达抑制，从而导致正常细胞的生长分化调控失常以及DNA损伤不能被及时修复[3]，进而导致肿瘤性疾病的发生，在很多肿瘤中常常是全广泛低甲基化的基础上局部区域的高甲基化。AML是造血系统恶性克隆性疾病，虽然对其确切的发病机制目前尚不明确，但细胞遗传学遗传的异常导致信号转导通路的改变，丧失细胞正常新陈代谢的调控机制是很多AML发生发展的重要机制。对AML的认识从形态学水平上升到细胞遗传学水平，是AML史上重要的里程碑。AML发生细胞遗传改变很常见，而复杂异常的出现也越来越频繁，出现这些复杂异常的机制尚不明确，有学者认为，这是由基因组的不稳定性引起的，那么是什么增加了基因组的不稳定性呢？既然广泛的低甲基化可增加基因组的不稳定性，那么这是否是引起染色体异常的机制之一？在AML的发生发展中是否是首现出现表观遗传学的改变，引起基因组的不稳定，从而在外界环境的综合作用下出现细胞遗传异常？这个问题至今还没有得出肯定的结论，但已经有很多学者发现AML患者中的确存在抑癌基因的CpG岛高甲基化改变。Murai等发现，在急性淋巴细胞白血病、急性髓细胞白血病、多发性骨髓瘤患者中均存在促凋亡基因BNIP3基因位点的高甲基化，使BNIP3基因沉默[4]。Hasegawa等也发现急性白血病、浆细胞疾病、非霍奇金淋巴瘤、MDS存在p15基因高甲基化，追踪MDS进展发现，p15基因正常的早期患者随疾病进展发生了甲基化[5]。Jiang发现DNA异常的甲基化是抑癌基因TSG沉默和MDS向AML进展的最主要的机制，从而为地西他滨治疗由MDS进展的AML提供了依据[6]。因此，纠正异常的高甲基化水平可能是AML有效的治疗靶点。依据这些基础研究，地西他滨开始进入成人AML的临床研究中。地西他滨的去甲基化作用主要是通过抑制DNMT使基因组中局部高甲基化的CpG岛去甲基化，从而使抑癌基因重新活化，而这种去甲基化作用对已经处于低甲基化的其他基因影响却不大，不会加重基因组的不稳定性。Si在体外研究中发现地西他滨介导的DNA去甲基化激活基因的过程还需要染色体重塑[7]。已经有I期和初步Ⅱ期研究证实了不同剂量和给药方案的地西他滨在治疗成人AML中的疗效。Issa在一项Ⅰ期研究中对37例AML患者使用不同剂量和不同方案的地西他滨（5，10，15，或 20 mg/m2；5d/w×2周，15天，20天），CR率为22%，其中15 mg/m2 ×10天的疗效最好（11 /17，65%)[8]。Blum 的一项地西他滨（20 mg/m2×10天静脉给药超过1h，28天重复一个疗程）治疗的25例AML患者Ⅰ期临床试验中，11例获得缓解（44%），在20例可行细胞遗传学评估的患者中，4例获得CCR，Ⅲ级或以上感染的发生率为48%[9]。Garcia- Manero 研究的接受地西他滨（20 mg/m2×10天静脉给药超过1h，28天重复一个疗程）治疗的54例AML患者的临床试验中，10例（18.5%）获得CR，总反应率22%（12例）。中位反应时间60天（29-138天），有效者的中位生存期15.3月（4.6-20.2+月），中位缓解持续时间7.2月（1.3-12.6+）[10]。目前地西他滨治疗AML仍处于探索阶段，已经报道的临床研究中，地西他滨治疗AML的总有效率都不高于50%。其最佳治疗方案（给药剂量、给药方式、给药时间和治疗周期），以及是否需要联合其他化疗药或者单克隆抗体来提高AML的缓解率及细胞遗传学缓解率，还需要进一步探索。我们研究的这15例AML患者，12例存在染色体的异常，其中5例为复杂异常，这5例中4例地西他滨治疗有效（80%）。可见，地西他滨对于染色体复杂异常患者的有效率较高，但是否可以作为这一类患者的首选治疗方案，尚需要更充足的临床研究来证实。另外，研究中，12例为难治/复发AML，6例地西他滨治疗有效（50%）。因此，对于难治/复发AML患者，可以考虑使用地西他滨提高治疗有效率，但是否需要合并其他化疗药仍需积极探索。9例患者在地西他滨使用前就已经合并有感染的存在，其中严重感染5例，但有3例在地西他滨结束，病情得到控制后，感染也逐渐治愈。因此虽然地西他滨使用后可以引起重度的骨髓抑制，有引起感染扩散的风险，但感染不是地西他滨的绝对禁忌症，需要从病人的收益和风险中找到最佳的平衡点，并且找到可以预测地西他滨疗效的分子标志。虽然Blum研究小组已经发现miR-29b可能作为预示疗效的阳性分子指标，对于合并7号染色体畸变的患者，存在miR-29b基因对去甲基化药物治疗效果好[11]，但是否还存在另外的预测地西他滨疗效的分子尚有待于发现。 更多>

二、急性特发性血小板减少性紫癜急性特发性血小板减少性紫癜（ITP）是儿童中较多见的出血性疾病。发病年龄以2～5岁之间为多，成人少见，无性别差异。通常在冬春季节病毒感染高峰期发病较多。（一）病因和发病机制急性ITP的病因未明，一般发病前1～3周常有急性上呼吸道感染或其他诱发因素，常见的有病因不明的病毒感染、水痘、风疹、麻疹、细菌性感染或新近预防接种等。急性型多发生在病毒感染恢复期，认为是由病毒抗原引起，其发病机制可能为：①病毒抗原与相应抗体形成免疫复合物与血小板膜的Fc受体结合，促进血小板破坏；②病毒组分结合于血小板后改变了血小板结构，使其抗原性发生改变，导致自身抗体形成。直接测定血小板相关 更多>

抗体。（二）临床表现1．起病慢性ITP以中青年女性为多见，男﹕女为1﹕3，一般起病缓慢或隐袭。急性型常见于儿童，男女比例相近，以秋冬季发病多见。约80%病人在起病前1～3周有上呼吸道感染特别是病毒感染史如：风疹、水痘、麻疹等。起病急骤，可有畏寒、发热。慢性型以中青年女性为多见，男﹕女为1﹕3，起病较隐袭、缓慢。2．出血出血症状相对较轻，常呈持续性或反复发作，持续发作是血小板减少，可持续数周或数月。缓解时间长短不一，可为一月、数月或熟年。主要表现为皮肤、粘膜大小不等的瘀点、瘀班，分布不均，可发生于任何部位，常先出现于四肢，尤以四肢远端多见。粘膜出血程度不一，以鼻及齿龈为多见，口腔粘膜出血、血疱次之 更多>